Dermatitis herpetiformis (DH), çölyak hastalığının glutenle tetiklenen, kronik seyirli ve yoğun kaşıntıyla karakterize, deride görülen ekstraintestinal bir bulgusudur.
Her ne kadar klinik olarak ön planda cilt bulguları bulunsa da DH, çölyak hastalığı ile güçlü ilişkisi nedeniyle yalnızca dermatolojik bir hastalık olarak değerlendirilmemelidir. Hastaların önemli bir kısmında ince bağırsakta çölyak hastalığı ile ilişkili değişiklikler bulunabilir ve gastrointestinal yakınmalar belirgin olmayabilir. Bu nedenle yoğun kaşıntılı ve karakteristik dağılım gösteren deri lezyonları, henüz fark edilmemiş çölyak hastalığının önemli bir ipucu olabilir.
Hastalığın isminde yer alan “herpetiformis” ifadesi, lezyonların zaman zaman herpes enfeksiyonunu andıran kümeler oluşturmasından kaynaklanır. Ancak DH’nin herpes virüsüyle doğrudan bir ilişkisi bulunmaz. Hastalığın temelinde glutenle tetiklenen immünolojik süreç yer alır. Glutenle ilişkili bağışıklık yanıtı, transglutaminaz ailesinin çeşitli üyelerine karşı antikor oluşumunu tetikleyebilir. Özellikle doku transglutaminazı (TG2) çölyak hastalığı ile, epidermal transglutaminaz (TG3) ise DH’nin deri bulguları ile yakından ilişkilidir.
IgA içeren immün komplekslerin dermal papillalarda birikmesi, hastalığın temel immünopatolojik özelliklerinden biridir. Bu birikimlere eşlik eden kompleman aktivasyonu ve nötrofil ağırlıklı inflamatuvar yanıtın, karakteristik deri lezyonlarının gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Hastalık aynı zamanda çölyak hastalığında da görülen HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 gibi genetik özelliklerle güçlü bir ilişki göstermektedir. Bununla birlikte bu genetik özelliklerin bulunması tek başına tanı koydurucu değildir.
DH’nin en belirgin klinik özelliği, çoğu zaman hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilen yoğun kaşıntıdır. Deride küçük papüller ve veziküller görülebilmekle birlikte, kaşıntı nedeniyle bu lezyonlar kısa sürede kaşınarak açılabilir ve yerlerinde ekskoriasyonlar, kabuklanmalar veya erozyonlar oluşabilir. Bu nedenle hastanın muayenesinde her zaman tipik vezikülleri görmek mümkün olmayabilir.
Lezyonlar genellikle simetrik olarak yerleşir ve özellikle dirseklerin ekstansör yüzleri, dizler, kalçalar ve sakral bölgede görülür. Bununla birlikte saçlı deri, gövde ve diğer ekstremite bölgeleri de tutulabilir. Bu karakteristik yerleşim ve yoğun kaşıntı, klinisyenin DH’den şüphelenmesinde önemli rol oynar.
Klinik görünüm farklı hastalıklarla karışabileceği için kesin tanıda immünopatolojik incelemeler büyük önem taşır. DH şüphesi bulunan hastalarda direkt immünfloresan inceleme tanısal yaklaşımın temelini oluşturur. Özellikle lezyona komşu, normal görünümlü deriden alınan biyopsi örneğinde dermal papillaların uçlarında granüler IgA birikimlerinin gösterilmesi hastalık açısından karakteristik kabul edilir.
Serolojik incelemeler de tanısal sürece katkı sağlar. Anti-doku transglutaminaz antikorları ve anti-endomisyum antikorları özellikle çölyak hastalığı ile ilişkili immün yanıtın değerlendirilmesinde kullanılırken, epidermal transglutaminaza karşı gelişen antikorlar DH ile daha özgül bir ilişki gösterebilir. IgA temelli serolojik testler değerlendirilirken total IgA düzeyinin bilinmesi de test sonuçlarının doğru yorumlanmasına yardımcı olabilir.
Hastalığın çölyak hastalığıyla güçlü bağlantısı nedeniyle tanı alan kişilerin gastrointestinal bulgular, beslenme durumu ve çölyakla ilişkili olası komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi önemlidir. Hastada ishal, karın ağrısı veya kilo kaybı gibi klasik çölyak belirtilerinin bulunmaması, bağırsak tutulumu olmadığı anlamına gelmez. Bununla birlikte tipik klinik bulgular ve direkt immünfloresan incelemeyle DH tanısının doğrulandığı her hastada rutin ince bağırsak biyopsisi zorunlu olmayabilir. Gastrointestinal değerlendirme hastanın klinik özelliklerine göre planlanmalıdır.
Tanısal incelemeler tamamlanmadan glutensiz diyete veya dapson tedavisine başlanması bazı test sonuçlarını etkileyebileceğinden, tedavinin tanısal değerlendirme tamamlandıktan sonra planlanması önemlidir.
Tedavinin temelini yaşam boyu sürdürülen sıkı glutensiz diyet oluşturur. Glutensiz diyet yalnızca deri bulgularının zaman içinde azalmasına değil, glutenle ilişkili bağırsak hasarının iyileşmesine ve uzun dönemde hastalık kontrolünün sağlanmasına da katkıda bulunur. Bununla birlikte cilt bulgularının diyetle düzelmesi zaman alabileceğinden, özellikle hastalığın başlangıç döneminde hızlı semptom kontrolü için dapson sıklıkla kullanılan bir tedavi seçeneğidir.
Dapson, kaşıntı ve deri lezyonlarında hızlı bir iyileşme sağlayabilse de altta yatan glutenle ilişkili immünolojik süreci ortadan kaldırmaz ve bu nedenle glutensiz diyetin yerine geçmez. Dapson başlanmadan önce G6PD düzeyinin yanı sıra tam kan sayımı ile karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemlidir. Tedavi sırasında ise hemoliz, methemoglobinemi ve diğer hematolojik ya da sistemik yan etkiler açısından uygun klinik ve laboratuvar takibi yapılmalıdır.
Glutensiz diyetin etkinliği yalnızca hastanın gluten içeren besinleri doğrudan tüketmemesine bağlı değildir. Çapraz bulaşma da gluten maruziyetine neden olabileceğinden hastaların besin etiketlerini doğru okuyabilmesi ve günlük yaşamda gluten içeren ürünlerden kaçınma konusunda bilinçlendirilmesi gerekir. Bu noktada diyetisyen desteği, doğru ve dengeli bir glutensiz beslenme planının oluşturulmasına ve tedaviye uyumun kolaylaştırılmasına katkıda bulunabilir.
Diyete düzenli uyum sağlandıkça hastalık aktivitesinde azalma beklenir ve zaman içerisinde dapson ihtiyacı da azalabilir. Ancak cilt bulgularının tamamen ortadan kalkması, bağırsak iyileşmesine kıyasla daha uzun sürebilir. Bu nedenle hastaların tedavinin ilk dönemlerinde sabırlı olmaları ve glutensiz diyeti semptomlar azalsa bile sürdürmeleri önemlidir.
Dermatitis herpetiformis, dermatoloji ile gastroenterolojinin kesiştiği önemli hastalıklardan biridir. Ciltte ortaya çıkan yoğun kaşıntılı ve simetrik papüloveziküler lezyonlar, bazı hastalarda henüz belirgin gastrointestinal yakınmalar ortaya çıkmadan önce çölyak hastalığına işaret edebilir. Bu nedenle özellikle dirsek, diz ve kalça çevresinde tekrarlayan, yoğun kaşıntılı ve simetrik döküntülerle başvuran hastalarda DH’nin akılda tutulması önemlidir.
Doğru tanı yalnızca hastanın cilt şikâyetlerinin kontrol edilmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda belirti vermeden seyreden çölyak ilişkili enteropatinin ve buna bağlı olası bağırsak değişikliklerinin fark edilmesine de olanak tanır.
Sonuç olarak dermatitis herpetiformis, ciltte başlayan ancak etkileri yalnızca ciltle sınırlı olmayan bir hastalıktır. Şiddetli kaşıntı, karakteristik deri dağılımı ve direkt immünfloresanda görülen granüler IgA birikimleri tanısal yaklaşımda önemli ipuçları sağlarken, çölyak hastalığı ile olan güçlü ilişkisi hastanın bütüncül olarak değerlendirilmesini gerektirir.
Dermatoloji pratiğinde “kaşıntılı döküntü” şeklinde görünen bir tablonun arkasında sistemik bir hastalık bulunabileceğini hatırlamak, DH’nin erken fark edilmesi açısından büyük önem taşır.
Kaynakça
1. Görög A, Antiga E, Caproni M, et al. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2021;35(6):1251-1277.
2. Nguyen CN, Kim SJ. Dermatitis Herpetiformis: An Update on Diagnosis, Disease Monitoring, and Management. Medicina (Kaunas). 2021;57(8):843.
3. Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis Herpetiformis: An Update on Diagnosis and Management. American Journal of Clinical Dermatology. 2021;22(3):329-338.
4. Antiga E, Caproni M. The diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2015;8:257-265.
5. Cardones ARG, Hall RP 3rd. Management of dermatitis herpetiformis. Dermatologic Clinics. 2011;29(4):631-635.
Editör Notu
Bu yazı, bir tıp fakültesi öğrencisi tarafından eğitim ve bilimsel farkındalık amacıyla kaleme alınmıştır. İçerik, güncel bilimsel kaynaklardan yararlanılarak hazırlanmış olmakla birlikte kişisel tıbbi değerlendirme, tanı veya tedavi önerisi niteliği taşımaz. Dermatitis herpetiformis veya çölyak hastalığından şüphelenen kişilerin, kendi kendine glutensiz diyete başlamadan ya da ilaç kullanmadan önce ilgili uzman hekime başvurmaları önerilir.
