Tıbbi Kötü Uygulama (Malpraktis) Uyuşmazlıklarında Yapısal Çıkmazlar ve Çözüm Modeli

Türkiye’de tıbbi uygulama hatası (malpraktis) tartışmalarının yalnızca hükmedilen yüksek tazminat miktarları, sansasyonel yargı kararları ve münferit hekim-hasta gerilimleri üzerinden yürütülmesi, meselenin esasını perdelemektedir. Karşılaşılan sorun, münferit kusur iddialarını aşarak sağlık sisteminin risk üretme ve yönetme kapasitesine, klinik kararların hukuki güvencesine ve kamu sağlığının geleceğine doğrudan etki eden yapısal bir krize dönüşmüş durumdadır. Özellikle cerrahi ve acil tıp gibi yüksek risk barındıran klinik branşlarda hekimlerin maruz kaldığı hukuki öngörülemezlik, klinik kararların rasyonel ve bilimsel ölçütlerle alınmasını engellemekte; hekimleri hukuki riskten korunma saikiyle hareket etmeye yönlendirerek __defansif (çekinik) tıp uygulamalarını__ yaygınlaştırmaktadır. Hekimin önceliğinin hastayı iyileştirmekten ziyade olası bir davada kendisini savunacak kanıt üretmeye evrilmesi, sağlık sisteminin maliyetlerini artırmakta ve hastaların nitelikli sağlık hizmetine erişimini doğrudan kısıtlamaktadır.

Tıp biliminin doğası gereği her kötü tıbbi sonuç bir hekim kusuru olarak nitelendirilemez; buna karşılık her istenmeyen sonuç da kendiliğinden kaçınılmaz bir tıbbi komplikasyon sayılamaz. Hukuk düzeninin kurması gereken temel denge ve ifa etmesi gereken adli işlev tam olarak bu iki olgu arasındaki sınırın objektif ve adil biçimde belirlenmesidir. Tıbbi standartlara uygun biçimde gerçekleşen bir komplikasyonun hekimin hukuki veya cezai sorumluluğuna yol açmaması için aranan temel şartlar doktrindeve yerleşik içtihatta iki ana eksende somutlaşmaktadır:

• Tıbbi müdahale öncesinde risk ve olasılıkların hastaya gereği gibi açıklandığı usulüne uygun bir aydınlatılmış onamın alınmış olması,

• Komplikasyon emareleri ortaya çıktığında tıp biliminin gerektirdiği takip, teşhis ve tedavi protokollerinin zamanında ve eksiksiz işletilmesini ifade eden etkin komplikasyon yönetiminin sağlanmış olmasıdır.

Ne var ki bu hayati ayrım, mevcut yargı pratiğinde çoğu zaman ancak uzun yıllar süren yıpratıcı yargılamalar neticesinde ve yeknesaklıktan uzak bilirkişi raporlarıyla tespit edilebilmektedir. Sürecin geç, masraflı ve belirsiz işlemesi, hem telafisi güç zararlara uğrayan hastayı adil tazminattan mahrum bırakmakta hem de hekimi mesleki itibar ve malvarlığı kaybı tehdidi altında tüketmektedir.

2022 Yasal Reformu ve Mevcut Durumun Değerlendirilmesi

Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı hukuki tehdidi azaltmak ve sağlık sisteminin işleyişini korumak amacıyla 2022 yılında 7406 sayılı Kanun yürürlüğe konulmuş; 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na Ek Madde 18 eklenmiştir. Bu yasal düzenleme ile Sağlık Bakanlığı bünyesinde Mesleki Sorumluluk Kurulu (MSK) ihdas edilmiştir. Yapılan reform iki temel koruma mekanizması getirmiştir:

• Yükseköğretim Kanunu kapsamındakiler hariç olmak üzere, kamu veya özel sağlık kurumlarında görev yapan hekimler ile diğer sağlık meslek mensuplarının mesleki icraları kapsamındaki muayene, teşhis ve tedavi işlemleri nedeniyle yapılacak ceza soruşturmaları, 4483 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun usulüne tabi kılınmış ve soruşturma izni yetkisi Mesleki Sorumluluk Kuruluna verilmiştir.

• Kamu kurum ve kuruluşları ile devlet üniversitelerinde görev yapan hekimler yönünden, idare aleyhine açılan davalar neticesinde ödenen tazminatların hekime rücu edilip edilmeyeceği ve rücu miktarı; hekimin görevinin gereklerine aykırı hareket etmek suretiyle görevini kötüye kullanıp kullanmadığı gözetilerek Kurulun iznine bağlanmıştır.

Söz konusu yasal düzenleme, hekimlere yönelen haksız ve mesnetsiz ceza soruşturmalarını engelleme noktasında işlevsel bir idari filtre oluşturmuş olmakla birlikte, sistemin yapısal tıkanıklıklarını tamamen çözmekte yetersiz kalmıştır. Mevcut modelin barındırdığı başlıca yapısal açmazlar şunlardır:

• Kamu ve Özel Sektör Hekimleri Arasındaki Eşitsizlik: 3359 sayılı Kanun Ek Madde 18 ile sağlanan rücu güvencesi yalnızca kamuda ve devlet üniversitelerinde çalışan sağlık meslek mensuplarını kapsamaktadır. Özel sağlık kuruluşlarında çalışan veya serbest meslek icra eden hekimler, Türk Borçlar Kanunu ve Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun kapsamında doğrudan, sınırsız ve ağır tazminat davalarının tek muhatabı olmaya devam etmektedir. Bu durum, sağlık çalışanları arasında anayasal eşitlik ilkesini zedelediği gibi özel sektörde sunulan cerrahi hizmetlerde defansif yaklaşımı tırmandırmaktadır.

• Yargı Yolu İkiliği ve Usul Karmaşası: Kamuda sunulan hizmetler idari yargıda tam yargı davasına konu edilirken ve 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu (İYUK) m. 13 uyarınca zorunlu idari başvuru şartına tabi tutulurken; özel sektördeki uyuşmazlıklar adli yargıda (Tüketici Mahkemeleri) görülmekte ve dava şartı arabuluculuk sürecine tabi olmaktadır. Aynı tıbbi standart ve olgu için iki farklı yargı kolunda farklı usul, ispat ve tazminat kurallarının işletilmesi hukuki güvenliği aşındırmaktadır.

• Tazminatın Hekimin Şahsına Odaklanması ve Bilirkişilik Açmazı: Mevcut sistem, zarara uğrayan hastanın zararının giderilmesini mutlak surette hekimin şahsi kusurunun ispatlanması şartına bağlamaktadır. Bu mekanizma, yargı organlarını hastanın mağduriyetini giderebilmek adına komplikasyonları zorlama gerekçelerle kusur kategorisine dahil etmeye teşvik etmekte; bilirkişilik mekanizmasındaki denetimsizlik ve branş dışı raporlamalar ise öngörülebilirliği tamamen ortadan kaldırmaktadır.

Dokuz Aşamalı Hukuki ve Yapısal Çözüm Modeli

Hekimi hukuki belirsizlikten koruyan, hastanın ise adil ve hızlı tazminata erişimini teminat altına alan sürdürülebilir bir sistem inşası için dokuz aşamalı yapısal reform modeli uygulanmalıdır:

1. Ulusal Tıbbi Zarar Tazmin Kurumu

Yargı mercilerinin alternatifi değil, dava öncesinde işletilmesi kanunen zorunlu ve uzmanlaşmış bir ön uyuşmazlık çözüm kurumu ihdas edilmelidir. Tıbbi zarar iddiasında bulunan hasta, yargı yolunun masraflı ve uzun prosedürlerine girmeden doğrudan bu kuruma başvurabilmelidir. Kurul; ilgili branşın uzman hekimleri, sağlık hukuku alanında uzman hukukçular ve aktüerlerden teşekkül etmeli; başvuruları kanunla tayin edilecek kesin süreler içinde inceleyerek bağlayıcı tazminat teklifleri üretebilmelidir.

2. Kusursuz Tıbbi Zarar Fonu (No-Fault Sistemi)

Yeni Zelanda ve İskandinav ülkelerinde başarıyla tatbik edilen kusursuz tıbbi zarar telafi mekanizması Türk hukukuna uyarlanmalıdır. Aydınlatılmış onam dahilinde gerçekleşen, hekimin hiçbir kusur veya ihmalinin bulunmadığı ancak hastada ağır ve kalıcı fonksiyon kaybı meydana getiren nadir komplikasyonlar kurulacak fon tarafından telafi edilmelidir. Böylece hastanın mağduriyetinin giderilmesi için yargı üzerinde oluşan "kusur üretme baskısı" ortadan kalkacaktır. Fonun finansmanı hekimlere yüklenmemeli; genel bütçe katkısı, kamu ve özel sağlık işletmelerinin cirolarından ayrılacak paylar ve sigorta prim havuzlarının entegrasyonu ile sağlanmalıdır.

3. Branş ve Yan Dal Bazlı Bilirkişilik Reformu

Malpraktis yargılamalarında dosyanın nihai sonucunu büyük ölçüde tayin eden bilirkişilik müessesesi köklü bir reforma tabi tutulmalıdır. Bir kadın hastalıkları ve doğum veya beyin cerrahisi vakasının, o alanda klinik uzmanlığı ve aktif mesleki tecrübesi bulunmayan genel adli tıp uzmanlarınca tek başına karara bağlanması usulü terk edilmelidir. Uzmanlık dernekleri ve tıp fakülteleri iş birliğiyle, yalnızca aktif klinik tecrübeye sahip akredite hekimlerden oluşan branş ve yan dal esaslı ulusal bilirkişi havuzları teşkil edilmeli; mahkemelerin bu havuz dışından bilirkişi görevlendirmesi sınırlandırılmalıdır.

4. Komplikasyon ve Kusur Ayrımının Klinik-Hukuki Rehberlerle Objektifleşmesi

Sağlık Bakanlığı, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB) ve ilgili uzmanlık derneklerince ortak klinik-hukuki uygulama rehberleri hazırlanmalıdır. Bu metinler yargıcın vicdani kanaatini ve takdir yetkisini bağlayan mutlak tarifeler olmamakla birlikte, bilirkişi değerlendirmeleri ve mahkeme kararları için nesnel, bilimsel bir çerçeve sunmalıdır. __Tıbbi müdahale, sonucun ağırlığına bakılarak geriye dönük bir kusur karinesiyle değil; müdahale anındaki klinik şartlar, hekimin mevcut teknik imkânları ve tıp biliminin o tarihteki kabul görmüş verileri esas alınarak değerlendirilmelidir.__

5. Doğum ve Ağır Cerrahi Olaylar İçin Erken Bildirim ve Çözüm Mekanizması

Özellikle serebral palsi, hipoksik iskemik ensefalopati, majör organ hasarları veya ameliyat masasında ölüm gibi ağır sonuç doğuran tablolarda İngiltere’deki Early Notification Schemebenzeri bir erken bildirim ve müdahale mekanizması kurulmalıdır. Belirlenen kritik nitelikteki olayların vuku bulması durumunda sağlık kuruluşu için bildirim zorunluluğu öngörülmeli; bağımsız kurul derhal dosyayı tetkik ederek açık bir uygulama hatası varsa hastaya dava açılmasına gerek kalmaksızın erken tazminat teklif etmeli; tıbbi kusur bulunmadığında ise vakanın bilimsel nedenleri ve komplikasyon seyri hasta ve yakınlarına şeffaflıkla aktarılmalıdır.

6. Aktüeryal ve Manevi Tazminat Standartları

Benzer maluliyet ve vefat durumlarında farklı mahkemelerce birbirinden taban tabana zıt tazminat tutarlarına hükmedilmesi hukuki belirlilik ilkesini zedelemektedir. Maddi tazminatın hesabında Yargıtay ve Danıştay içtihatları ile uyumlu, bilimsel aktüeryal yöntemler (PMF-1931 yerine güncel TRH-2010 yaşam tabloları ve progresif rant formülleri) kanuni güvenceye kavuşturulmalıdır. Manevi tazminat bakımından ise hâkimin takdir yetkisi saklı kalmak kaydıyla, zararın ağırlığı, kusur durumu ve ihlalin kalıcılığı gibi nesnel kriterlere dayalı yönlendirici göstergeler oluşturulmalıdır.

7. Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasının Yeniden Yapılandırılması

1219 sayılı Kanun Ek Madde 12 uyarınca ihdas edilen mesleki sorumluluk sigortası sistemi fiilen işlevsiz kalma riskinden kurtarılmalıdır. Yüksek enflasyon ve artan tazminat tutarları karşısında poliçe teminat limitleri erimektedir. Yüksek riskli branşlar için teminat tavanları otomatik değerleme oranlarına veya sağlık enflasyonuna endekslenmeli, risk sınıflarına göre prim dağılımı rasyonelleştirilmeli ve sigorta şirketlerinin doğrudan dava öncesi sulh mekanizmalarında aktif müzakereci olması yasal zorunluluk haline getirilmelidir.

8. Uzmanlaşmış Sağlık Tahkimi ve Arabuluculuğu

Klasik dava şartı arabuluculuk süreçleri, uyuşmazlığın tıbbi karmaşıklığı ve arabulucuların tıbbi formasyon eksikliği sebebiyle malpraktis ihtilaflarında çoğunlukla formaliteden ibaret kalmaktadır. Masada tıbbi delilleri ve raporları tahlil edebilecek hekim raportörlerin ve sağlık hukuku uzmanlarının yer aldığı özel bir sağlık tahkimi ve uzman arabuluculuk yapısı kurulmalıdır. Bu model, kamu hastaneleri aleyhine açılacak tam yargı uyuşmazlıklarını da kapsayacak biçimde genişletilmeli; böylece yargı yolu ikiliğinin doğurduğu usul uyuşmazlıkları bertaraf edilmelidir.

9. Hukuki Kararların ve Malpraktis Verilerinin Hasta Güvenliği Sistemine Entegrasyonu

Adli ve idari yargıda kesinleşen tüm malpraktis kararları ile Mesleki Sorumluluk Kurulu verileri anonimleştirilerek ulusal bir veri tabanında toplanmalıdır. Bu veri tabanı, Sağlık Bakanlığı Kalite ve Hasta Güvenliği birimlerince sürekli tahlil edilmeli; hangi klinik branşlarda, hangi cerrahi prosedürlerde ve hangi kurumsal organizasyon eksikliklerinde tıbbi hataların yoğunlaştığı bilimsel yöntemlerle saptanmalıdır. Hukuki süreçlerin ürettiği bilgi, yeni mağduriyetlerin önlenmesi amacıyla doğrudan sağlık politikalarına ve klinik eğitim müfredatlarına girdi sağlamalıdır.

Sonuç ve Politika Önerisi

Türkiye’nin sağlık hukuku alanındaki ihtiyacı hekime mutlak bir yargısal dokunulmazlık bahşetmek olmadığı gibi, hastanın Anayasa ile güvence altına alınmış hak arama hürriyetini ve adil tazminata erişimini kısıtlamak da değildir. Temel gereksinim; cezalandırıcı ve şahıs odaklı yaklaşımdan, onarıcı, telafi edici ve sistem hatalarını giderici çağdaş bir sağlık hukuku modeline geçilmesidir.

2022 yılında hayata geçirilen yasal düzenlemeler bu yolda atılmış kayda değer bir ilk adımdır; ancak bu korumanın özel sektör hekimlerini dışarıda bırakması ve hasta zararlarını hızlıca telafi edecek fon ve bilirkişilik mekanizmalarıyla tahkim edilmemiş olması sistemik riskleri sürdürmektedir. Komplikasyon yönetimini merkeze alan klinik rehberler, kusursuz tıbbi zarar fonu ve erken bildirim sistemiyle desteklenen bir model hem hekimin mesleğini kaygıdan uzak icra etmesini temin edecek hem de zarar gören hastanın haklarına hızla kavuşmasını sağlayacaktır. Aksi halde, hekimi aşırı savunmaya zorlayan hukuk düzeni, hekimin riskli vakalardan ve ameliyatlardan kaçınmasına yol açacak; bu kaçınmanın nihai ve en ağır faturasını ise tedavi bekleyen savunmasız hastalar ödeyecektir.

Av. Arb. Mehmet YALÇINKAYA

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hukuk Müşaviri