Sunulan klinik olgu, acil sağlık hizmetlerine başvuran 40 yaşındaki erkek hastaya aittir. Hastada yaklaşık dört saat önce başlayan, 30 dakikadan uzun süren ve epigastrik bölgede yanma karakterinde tarif edilen ağrı mevcuttu. Ağrı, mide bölgesinden başlayarak göğüs kafesine doğru yayılım gösteriyordu. Hastanın özgeçmişinde benzer şikâyetler veya bilinen kronik hastalık öyküsü bulunmuyordu. Sigara kullanımı mevcuttu.

Acil sağlık hizmeti sırasında hastanın vital bulguları normal sınırlar içerisinde değerlendirildi. Bununla birlikte, klinik tablonun ciddi bir yaklaşım gerektirdiği göz önünde bulundurularak hastaya 200 mg asetilsalisilik asit (aspirin) verildi, sublingual nitrogliserin uygulandı ve intravenöz damar yolu açıldı.

EKG çekimi için uygun koşullar bulunmadığından hasta, elektrokardiyografik değerlendirme amacıyla ilçe hastanesine sevk edildi. Yapılan incelemede DII, DIII ve aVF derivasyonlarında değişiklikler saptandı. İnferior miyokard enfarktüsü şüphesiyle hasta, ileri düzey sağlık hizmeti sunulması amacıyla merkez hastaneye sevk edildi. Laboratuvar incelemelerinde troponin düzeyinin yükseldiği de belirlendi. Kardiyoloji uzmanının değerlendirmesi sonucunda hastaya inferior duvar miyokard enfarktüsü tanısı konuldu ve perkütan koroner girişim (PCI) uygulanmasına karar verildi.

Bu olguda dikkat çeken nokta; hastanın nispeten genç yaşta olması, bilinen kronik bir hastalığının bulunmaması ve vital bulgularının normal seyretmesine rağmen ciddi bir koroner patolojinin ağırlıklı olarak epigastrik yanma şeklinde kendini göstermesidir.

Olgu üzerinden hastaların akut koroner sendrom (AKS) açısından değerlendirilmesine göz atalım.

Öncelikle, AKS’ye bağlı ölümlerin önlenmesinde en önemli basamaklardan biri doğru ve zamanında yapılan ilk müdahaledir. Ağrının göğüs bölgesinde hissedilmemesi, kardiyak bir nedeni dışlamaz.

Kalbi besleyen koroner arterlerin tıkanması ve miyokardın oksijensiz kalması sonucunda ortaya çıkan ağrı uyarıları omuriliğe doğru iletilir. Bu uyarılar, aynı sinir segmentlerinden (örneğin torasik ve üst abdominal bölgelerden) gelen sinirlerle ortak yolları kullanır. Beyin bu sinyalleri değerlendirirken ağrının kaynağını her zaman kesin olarak ayırt edemez ve ortak sinir yollarının bulunduğu bölgelerde, yani epigastrik bölgede veya sternum arkasında ağrı hissedilmesine neden olabilir. Ayrıca diyafram aracılığıyla toraks ve karın boşluğu arasındaki anatomik ve nörolojik ilişkiler, ağrının farklı bölgelere yansımasına ve yanlış lokalize edilmesine yol açabilir.

Bu tür bir klinik tablo, ilk müdahaleyi gerçekleştiren sağlık çalışanını yanıltabilir. Özellikle hemodinamik parametrelerin normal olması, aile öyküsünde bilinen risk faktörlerinin bulunmaması, daha önce benzer şikâyetlerin yaşanmamış olması, hastanın ağrıyı gastroözofageal reflü hastalığının (GÖRH) alevlenmesini düşündürecek şekilde tarif etmesi ve bilinen tek risk faktörünün sigara kullanımı olması tanısal güçlüğe neden olabilir.

Bu durumda şu soru ortaya çıkar: Risk faktörleri az olan, hemodinamik açıdan stabil ve epigastrik ağrısı bulunan bir hastada miyokard enfarktüsünü (ME) ne zaman ve neden düşünmeliyim?

İlk olarak eşlik eden klinik belirtiler dikkate alınmalıdır:

* Epigastrik ağrıya eşlik eden açıklanamayan soğuk terleme, ani baş dönmesi, genel halsizlik, ölüm korkusu veya nedensiz nefes darlığının bulunması.

* Standart mide ilaçlarına rağmen ağrının devam etmesi.

* Ağrının fiziksel aktivite, efor, emosyonel stres veya ağır bir öğünden sonra başlaması ya da şiddetlenmesi.

* Epigastrik bölgede başlayan ağrının çeneye, boyuna, her iki omuza veya sol kola yayılması.

DİKKAT!

Göğüs ağrısı olmasa bile epigastrik bölgede açıklanamayan, 20 dakikadan uzun süren yanma veya baskı hissi varlığında AKS mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu yönde klinik şüphe oluştuğunda ilk 10 dakika içerisinde 12 derivasyonlu EKG çekilmesi hayati önem taşır.

Unutulmamalıdır ki inferior miyokard enfarktüslerinde standart EKG’ye ek olarak sağ prekordiyal derivasyonların (V3R–V4R), posterior duvar enfarktüsü şüphesinde ise V7–V9 derivasyonlarının kaydedilmesi, tanının gözden kaçırılmaması açısından büyük önem taşır.

Peki, EKG’de herhangi bir değişiklik saptanmasaydı miyokard enfarktüsü dışlanabilir miydi?

Hayır! Miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda ilk EKG normal veya tanı koydurucu olmayan bulgular içerebilir. Bunun birkaç nedeni vardır:

1. NSTEMI (ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü) sırasında ST segment elevasyonu genellikle görülmez; hatta EKG tamamen normal olabilir.

2. Koroner arter tıkanıklığı sonrasında gelişen iskemik değişiklikler henüz EKG’de saptanabilecek düzeye ulaşmamış olabilir.

3. Sol sirkumfleks arterin tıkanması ve posterior duvar enfarktüsü, standart 12 derivasyonlu EKG’de gözden kaçabilir.

Bu nedenle ağrı devam ediyor veya tekrarlıyorsa EKG tekrarlanmalı, önceki EKG kayıtlarıyla karşılaştırılmalı ve yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin (hs-cTnI veya hs-cTnT) düzeyleri değerlendirilmelidir. İlk troponin sonucu negatif olsa bile klinik şüphe devam ediyorsa doğrulanmış 0/1 saatlik veya 0/2 saatlik algoritmaya uygun olarak seri ölçüm yapılmalıdır.

İlk müdahale nasıl olmalıdır?

Hastada yukarıda belirtilen bulgular doğrultusunda AKS şüphesi oluşursa:

* Hasta ABCDE yaklaşımı doğrultusunda değerlendirilmelidir.

* İntravenöz damar yolu açılmalıdır.

* Kontrendikasyon bulunmadığı takdirde 150–300 mg asetilsalisilik asit çiğnetilerek verilmelidir.

* Hasta hipotansif değilse ve diğer kontrendikasyonlar bulunmuyorsa sublingual nitrogliserin uygulanabilir. Hipotansiyon, sağ ventrikül enfarktüsü şüphesi ve yakın zamanda fosfodiesteraz-5 (PDE-5) inhibitörü (örneğin sildenafil) kullanımı durumunda nitrogliserin verilmemelidir.

* Ağrının şiddetine ve uygulanan diğer tedavilere verdiği yanıta bağlı olarak uygun hastalarda intravenöz opioid analjezik kullanımı değerlendirilebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), AKS’de rutin analjezik olarak kullanılmamalıdır.

* Hasta, PCI olanağı bulunan uygun bir sağlık kuruluşuna zaman kaybetmeden sevk edilmelidir. Sevk sırasında sürekli monitörizasyon ve klinik takip sağlanmalı, hastanın durumunun kötüleşmesi ihtimaline karşı resüsitasyon müdahalelerine hazır olunmalıdır.

Konuyla ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar

* Oksijen, tüm AKS hastalarına rutin olarak verilmemelidir. SpO₂ değerinin %90’ın altında olması veya hipoksemi saptanması durumunda oksijen tedavisine başlanmalıdır.

* AKS şüphesi bulunan hastalarda ilk 10 dakika içerisinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.

* STEMI şüphesi varlığında, troponin sonucu beklenerek reperfüzyon tedavisi geciktirilmemelidir.

* Normal vital bulgular, az sayıda risk faktörünün bulunması, göğüs ağrısının olmaması ve ilk EKG’nin normal olması miyokard enfarktüsünü dışlamaz!

Unutmayalım: Acil sağlık hizmetlerinde temel amacımız yalnızca belirgin semptomları tedavi etmek değil, bu semptomların ardında gizlenebilecek yaşamı tehdit eden patolojileri zamanında tespit etmektir.

EDİTÖR NOTU

Bu yazı, bir tıp fakültesi öğrencisi tarafından klinik bir olgu üzerinden farkındalık oluşturmak ve tıp eğitimine katkı sunmak amacıyla kaleme alınmıştır. Yazıda yer alan değerlendirmeler yazarın eğitim sürecinde edindiği bilgi ve gözlemleri yansıtmakta olup bağımsız bir klinik tedavi rehberi niteliği taşımamaktadır.

Akut koroner sendromun tanı ve tedavisi, hastanın klinik durumu ve güncel bilimsel kılavuzlar doğrultusunda yetkili sağlık profesyonelleri tarafından gerçekleştirilmelidir. Yazıda aktarılan olgu ve tıbbi uygulamalar bireysel tanı veya tedavi önerisi olarak değerlendirilmemelidir.

Vaka sunumu: Mədə göynəməsindən miokard infarktına – epiqastrik ağrının arxasında gizlənən kəskin koronar sindrom

Təqdim etdiyimiz klinik hal təcili tibbi yardıma müraciət etmiş 40 yaşlı kişi xəstəyə aiddir. Xəstədə təxminən dörd saat əvvəl başlayan, 30 dəqiqədən artıq davam edən, epiqastrik nahiyədə göynəmə xarakterli ağrı müşahidə olunmuşdu. Ağrı mədə nahiyəsindən başlayaraq döş qəfəsinə doğru yayılırdı. Xəstənin əvvəlki anamnezində oxşar şikayətlər və məlum xroniki xəstəlik yox idi. Siqaret istifadəsi var idi.

Təcili tibbi yardım zamanı xəstənin həyati göstəriciləri normal diapazonda qiymətləndirildi. Lakin klinik vəziyyətin ciddi yanaşma tələb etdiyi nəzərə alınaraq xəstəyə 200 mq asetilsalisil turşusu (aspirin) verildi, dilaltı nitroqliserin tətbiq olundu və venoz damar yolu açıldı.

EKQ çəkmək üçün müvafiq şərait olmadığından xəstə EKQ müayinəsi üçün rayon xəstəxanasına təxliyə edildi. Müayinədə II, III və aVF aparmalarında dəyişikliklər aşkarlandı. İnferior miokard infarktına şübhə ilə xəstə ixtisaslaşmış tibbi yardım göstərilməsi üçün mərkəzi xəstəxanaya təxliyə edildi. Laborator müayinədə troponin səviyyəsinin yüksəlməsi də müəyyən edildi. Kardioloqun qiymətləndirməsi nəticəsində xəstəyə inferior divar miokard infarktı diaqnozu qoyuldu və perkutan koronar müdaxilə (PCI) üçün qərar qəbul edildi.

Bu hadisədə diqqət çəkən məqam xəstənin yaşının nisbətən az olması, məlum xroniki xəstəliyinin olmaması və həyati göstəricilərinin normal qalması ilə yanaşı, ciddi koronar patologiyanın əsasən epiqastrik göynəmə ilə özünü göstərməsidir.

Vaka üzərindən xəstələrin kəskin koronar sindrom (KKS) baxımından qiymətləndirilməsinə nəzər salaq.

İlkin olaraq, KKS-ə bağlı ölümlərin qarşısını almaq üçün əsas addımlardan biri düzgün və vaxtında ilkin müdaxilədir. Ağrının sinədə olmaması kardiak səbəbi istisna etmir.

Ürəyi qidalandıran damarlar tutulduqda və ürək əzələsi oksigensiz qaldıqda yaranan ağrı siqnalları onurğa beyninə doğru hərəkət edir. Bu siqnallar eyni sinir seqmentlərindən (məsələn, döş və yuxarı qarın nahiyəsindən) gələn sinirlərlə birləşir. Beyin bu siqnalları qəbul edərkən ağrının mənbəyini dəqiq ayıra bilmir və sinirlərin ortaq olduğu yerdə – yəni mədə və ya döş sümüyünün arxasında – ağrı hiss etdirə bilər. Həmçinin, diafraqma vasitəsilə döş qəfəsi və qarın boşluğunun yaxınlığı ağrının irradiasiyasına və yanlış yönlənməsinə səbəb ola bilər.

Belə klinik mənzərə ilkin müdaxilə edəcək şəxsi çaşdıra bilər: normal hemodinamika, ailə anamnezində məlum risk faktorlarının olmaması, indiyə qədər oxşar şikayətlərin müşahidə edilməməsi, xəstənin ağrını qastroezofageal reflüks xəstəliyinin (GERD) kəskinləşməsini düşündürəcək şəkildə təsvir etməsi və yalnız bir məlum risk faktorunun – siqaret istifadəsinin olması.

Bu halda sual yaranır: Risk faktorları az olan, hemodinamik cəhətdən stabil və epiqastrik ağrısı olan xəstədə nə vaxt və niyə miokard infarktı (Mİ) düşünməliyəm?

İlk növbədə əlavə klinik əlamətlər nəzərə alınmalıdır:

* Epiqastrik ağrı ilə birlikdə izaholunmaz soyuq tər, qəfil başgicəllənmə, ümumi zəiflik, ölüm qorxusu və ya səbəbsiz hava çatışmazlığının olması.
* Standart mədə dərmanlarına baxmayaraq ağrının davam etməsi.
* Ağrının fiziki aktivlik, gərginlik, həyəcan və ya ağır yeməkdən sonra başlaması və ya şiddətlənməsi.
* Epiqastrik nahiyədən başlayan ağrının çənəyə, boyuna, hər iki və ya sol çiyinə/qola yayılması.

DİQQƏT!

Sinə ağrısı olmasa belə, qarınüstü nahiyədə izaholunmayan, 20 dəqiqədən çox davam edən göynəmə və ya təzyiq hissi zamanı KKS mütləq nəzərə alınmalıdır. Belə şübhə yarandıqda ilkin 10 dəqiqə ərzində EKQ çəkilməsi həyati əhəmiyyət daşıyır.

Unutmamaq lazımdır ki, inferior Mİ-lərdə standart EKQ-dən əlavə olaraq sağ döş qəfəsi aparmalarını (V3R–V4R), arxa divar infarktı şübhəsində isə V7–V9 aparmalarını çəkmək diaqnozun gözdən qaçırılmaması baxımından mühüm əhəmiyyət daşıyır.

Bəs EKQ-də dəyişiklik olmasaydı, Mİ istisna edilərdimi?

Xeyr! Miokard infarktı keçirən xəstələrdə ilkin EKQ normal və ya qeyri-diaqnostik ola bilər. Bunun bir neçə səbəbi var:

1. NSTEMI zamanı ST elevasiyası ümumiyyətlə olmaya bilər, hətta EKQ normal da görünə bilər.
2. Koronar arteriyanın tutulması zamanı işemik dəyişikliklər hələ EKQ-də görünəcək səviyyəyə çatmamış ola bilər.
3. Sol sirkumfleks arteriyanın tutulması və arxa divar infarktı standart 12-aparmalı EKQ-də aşkar edilməyə bilər.

Buna görə də ağrı davam edirsə və ya təkrarlanırsa, EKQ yenidən çəkilməli, əvvəlki EKQ ilə müqayisə edilməli və yüksək həssaslıqlı troponin (hs-cTnI və ya hs-cTnT) yoxlanılmalıdır. İlkin troponin nəticəsi mənfi olsa belə, klinik şübhə davam edərsə, təsdiqlənmiş 0/1 saat və ya 0/2 saatlıq alqoritmə uyğun olaraq təkrar ölçmə aparılmalıdır.

İlkin müdaxilə necə olmalıdır?

Xəstədə yuxarıda qeyd edilən əlamətlərə əsasən KKS şübhəsi yaranarsa:

* Xəstə ABCDE prinsipi əsasında qiymətləndirilməlidir.
* Venoz damar yolu açılmalıdır.
* Əks-göstəriş olmadıqda asetilsalisil turşusu 150–300 mq dozada çeynədilərək verilməlidir.
* Xəstə hipotenziv deyilsə və digər əks-göstərişlər yoxdursa, dilaltı nitroqliserin verilə bilər. Hipotoniya, sağ mədəcik infarktı şübhəsi və son dövrdə PDE-5 inhibitorlarının (məsələn, sildenafil) istifadəsi zamanı nitroqliserin verilməməlidir.
* Ağrının şiddətinə və digər tədbirlərə cavabına əsasən, uyğun hallarda venadaxili opioid analgetik nəzərdən keçirilə bilər. Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar (NSAİİ) KKS zamanı rutin analgetik kimi istifadə edilməməlidir.
* Xəstə PCI imkanı olan müvafiq ixtisaslaşmış xəstəxanaya vaxtında təxliyə edilməlidir. Təxliyə zamanı davamlı monitorinq və nəzarət aparılmalı, xəstənin vəziyyətinin pisləşməsi ehtimalına qarşı reanimasiya tədbirlərinə hazırlıqlı olunmalıdır.

Mövzu ilə bağlı diqqət edilməli məqamlar

* Oksigen hər KKS xəstəsinə rutin şəkildə verilməməlidir. SpO₂ 90%-dən aşağı olduqda və ya hipoksemiya müşahidə edildikdə oksigen terapiyasına başlanmalıdır.
* KKS şübhəsi yarandığı halda ilkin 10 dəqiqə ərzində 12-aparmalı EKQ çəkilməlidir.
* STEMI şübhəsi olduqda troponin nəticəsini gözləyərək reperfuziya müalicəsi gecikdirilməməlidir.
* Normal həyati göstəricilər, az sayda risk faktoru, sinə ağrısının olmaması və ilkin EKQ-nin normal olması miokard infarktını istisna etmir!

Yadda saxlayaq: Təcili tibbi yardımda əsas məqsədimiz yalnız aşkar əlamətləri müalicə etmək deyil, həmin əlamətlərin arxasında gizlənə biləcək həyati təhlükəli patologiyanı vaxtında müəyyən etməkdir.

REDAKTOR QEYDİ

Bu yazı tibb fakültəsinin tələbəsi tərəfindən klinik bir hadisə əsasında maarifləndirmə məqsədilə və tibb təhsilinə töhfə vermək üçün qələmə alınmışdır. Yazıda yer alan qiymətləndirmələr müəllifin təhsil müddətində əldə etdiyi bilik və müşahidələri əks etdirir və müstəqil klinik müalicə təlimatı xarakteri daşımır.

Kəskin koronar sindromun diaqnostikası və müalicəsi xəstənin klinik vəziyyəti və müasir elmi tövsiyələr əsasında səlahiyyətli səhiyyə mütəxəssisləri tərəfindən həyata keçirilməlidir. Yazıda təqdim olunan klinik hadisə və tibbi müdaxilələr fərdi diaqnostika və ya müalicə tövsiyəsi kimi qiymətləndirilməməlidir.