Tıbbi uygulama hatası bilirkişiliğinde iki sistematik sorun: sonucu bilme yanlılığı ve ideal koşul yanılgısı

Tıbbi uygulama hatası, günlük dilde çoğu zaman kötü sonucun eş anlamlısı gibi kullanılır. Oysa hukukun ve tıbbın ölçütü aynı yerde buluşur ve bambaşka bir şey söyler: hata bir sonuç değil, bakım standardından sapmadır. Ölçülen şey hastanın başına gelen değil, hekimin uyulması gereken çizgiden ne kadar ayrıldığıdır.

Kavramın kendisi bile bunu fısıldar. Latince errare “yoldan sapmak, başıboş dolaşmak” demektir; Arapça ḫaṭaʾa ise “hedefi ıskalamak”. İki ayrı dil ailesi, iki ayrı imge — ama tek bir önvarsayım: ortada uyulması gereken bir standart vardır ve ona uyulmamıştır. Türk Ceza Kanunu taksiri, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla neticenin “öngörülmeyerek” gerçekleştirilmesi olarak tanımlar. Türk Borçlar Kanunu, vekilin özen ölçüsünü “benzer alanda iş ve hizmetleri üstlenen basiretli bir vekilin göstermesi gereken davranış” diye kurar. İkisi de sonucu değil, davranışı ölçer.

Buraya kadar her şey yerli yerindedir. Güçlük, bu ölçümün ne zaman ve kim tarafından yapıldığında başlar.

Tıbbi uygulama hatası değerlendirmesi mahkemeye bilirkişi raporu aracılığıyla ulaşır. Bilirkişi raporu, hükmün dayanağıdır. Dolayısıyla bilirkişi değerlendirmesinin hatalı olması, doğrudan bir hukuk sorunudur. Bilirkişilik yapanların, bilirkişiliğin hukuki çerçevesini bilmesi kadar, görevini yerine getirirken yargısını farkına varmadan bozabilecek iki sorunu tanıması da gerekir.

Birinci sorun: sonucu bilmek

Burada “yanlılık”, taraf tutmak anlamında değil; yargının, farkına varılmadan, belirli bir yöne sistematik olarak kayması anlamında kullanılıyor. Kasıt gerektirmez — asıl mesele de budur.

Bu alanda birbirine karıştırılan iki ayrı yanlılık vardır. Sonucu bilme yanlılığında (hindsight bias) gözlemci, olup biteni öğrendikten sonra o sonucun baştan da öngörülebilir olduğunu sanır: “zaten olacağı belliydi.” Sonuç yanlılığında (outcome bias) ise gözlemci kararı değil, kararın sonucunu değerlendirir; bakım aynı kaldığı hâlde, sonuç kötüyse yargı sertleşir. İkisinin ortak ve asıl belirleyici yanı şudur: fark edilmeden işlerler. Fischhoff'un 1975 tarihli kurucu deneyinde değerlendiriciler, sonucu bilmenin yargılarını değiştirdiğini büyük ölçüde fark etmemiştir.

Tıptaki en temiz ölçümü Caplan ve arkadaşlarının 1991 tarihli JAMA çalışmasıdır. Yüz on iki anestezi uzmanına, yalnızca sonucu değiştirilmiş, geri kalan her ayrıntısı birebir aynı yirmi bir olgu çifti sunulmuştur. Olgular bilerek bariz hata içermeyenler arasından seçilmiştir — yani tam da bilirkişinin önüne gelen olgu tipinden. Sonuç geçici bir zarardan kalıcı bir zarara çevrildiğinde, bakımı “uygun” bulanların oranı %67'den %36'ya düşmüştür; ters yönde çevrildiğinde %28'den %56'ya çıkmıştır. Ters ilişki yirmi bir çiftin on beşinde görülmüştür. Bakım aynıdır; değişen tek şey sonuçtur.

Acil tıpta da ölçülmüştür. Beş yüz seksen yedi acil tıp hekimiyle yapılan randomize bir çalışmada sonuç yanlılığı, yargıyı yaklaşık bir kalite basamağı kadar kaydırmakta — ve etki en çok “orta kalitede” olgularda ortaya çıkmaktadır. Bakımın açıkça iyi ya da açıkça kötü olduğu uçlarda etki küçülür. Başka bir deyişle yanlılık, en çok, gerçekten tartışmalı olan dosyalarda iş görür.

Bu bulguların hiçbiri “bilirkişiler yanılıyor” anlamına gelmez. Fischhoff'un denekleri öğrenci, Caplan'ınkiler yirmi yıllık uzmandı; etkinin belirli kişilerde yoğunlaştığına dair bir kanıt da bulunamamıştır. Etki kişide değil, kurgudadır — sonucu bilerek bakan herkes aynı hatayı yapabilir.

İkinci sorun: ideal koşul varsaymak

İkincisi daha az konuşulur. Değerlendirme, hekimin fiilen içinde bulunduğu koşullar yokmuş gibi, ideal bir acil servis ya da ideal bir klinik varsayılarak yapılır. Buna yanlılık değil yanılgı demek daha doğrudur: ortada ölçülmüş bir kayma değil, değerlendirmenin dayandığı yanlış bir öncül vardır.

Güvenlik bilimi bu farkı uzun süredir adlandırıyor: protokolde tasarlanan iş (work-as-imagined) ile sahada fiilen yapılan iş (work-as-done) düzenli olarak ayrışır, ve bu ayrışma bir kılavuzu “izlenmesi güç, hatta imkânsız” hâle getirebilir. Değerlendirenin tarafındaki karşılığına yerel akılcılık (local rationality) sorunu denir: hekimin o an sahip olduğu koşulların ve bilginin anlaşılmaması, sonucu haksız yere “insan hatası” diye etiketlemeye yol açar — ve bu, sonucu bilme yanlılığıyla birlikte işler.

Acil serviste doğrudan gösterilmiştir. On iki yoğunluk protokolünün ve doksan iki eylemin çözümlendiği, büyük bir acil serviste on altı ay süren bir saha çalışmasında, baskı altında süreçlerin enformel olarak uyarlandığı ve bu fiilî işin protokollerde eksik tanımlanmış kaldığı bulunmuştur. Yani protokol, baskı altında ne yapıldığını yazmamaktadır.

Peki inceleme bunu ne kadar görüyor? Elli altı sağlık kuruluşundan üç yüz olay inceleme raporunun çözümlendiği yeni bir çalışmada, işin fiilen nasıl yapıldığını doğrudan gözlemle inceleyen rapor sayısı birdir. Üç yüzde bir. Raporların %96'sı hiç bakmamıştır. Bu rakam koşulu ölçen bir araştırmadan gelmez; değerlendirmenin koşulu ne kadar incelediğini ölçer — yani yanılgının kendisinin ölçümüdür.

Zincirin kırılganlığı

Bu iki sorun yalnızca araştırmacıları ilgilendirseydi, mesele akademik kalırdı. Ama öyle değil: sonucu bilerek verilen yargı, dosyaya bilirkişi raporuyla girer.

Türkiye verisi zincirin ne kadar kırılgan olabildiğini gösteriyor. Adli Tıp Üçüncü Üst Kurulu'nun 2018–2019 döneminde görüş bildirdiği 254 dosyada, özel bilirkişi raporlarının Üst Kurul görüşüyle çelişme oranı %67,7; kamu kuruluşlarında düzenlenen raporlarda %45,9'dur. Aynı çalışmanın tespiti ayrıca düşündürücüdür: özel bilirkişilerin kararlarını denetleyecek bir mekanizma bulunmamaktadır. Danıştay'ın 2018–2022 arasındaki 305 kararını inceleyen bir uzmanlık tezinde ise dosyaların yaklaşık yarısı bozulmuş, bozma gerekçeleri arasında ilk sırayı bilirkişi raporlarının eksik veya yetersiz bulunması almıştır.

Zincirin ilk halkası daha da kırılgandır. Adli Tıp Kurumu'na gönderilen 67 pediatrik enjeksiyon nöropatisi dosyasının altısı, tıbbi dokümantasyon yetersiz olduğu için hiç değerlendirilememiştir. O dosyalarda bilirkişi bir görüş bildirememiş, kusur sorusu yanıtsız kalmıştır. Rapor dosyadan iyi olamaz; hüküm de rapordan.

Hukukun ölçütü zaten doğru yere bakıyor

İşin umut verici tarafı, hukukun kendi ölçütünün bu iki soruna baştan kapalı olmasıdır. Taksirin tanımındaki “öngörülmeyerek” ibaresi, öngörüyü fiil anına ait bir yargı yapar. İngiliz Temyiz Mahkemesi 2017 tarihli bir kararında aynı ilkeyi açıkça ifade eder: “İleriye dönük bir öngörü ölçütünü, geriye bakarak hüküm veren bir ölçüte dönüştürmenin meşru hiçbir dayanağı yoktur.” Aynı kararda, ihlal anındaki bilginin esas alınacağı, sonradan öğrenilenlerin değerlendirmeye katılamayacağı vurgulanır.

Koşul tarafında da durum farklı değildir. Danıştay 10. Dairesi'nin kararlarında tekrarlanan kalıp formül, idarenin hizmeti “hizmetin özelliğine uygun olarak seçilen ve yetişmiş personelle” yürütme yükümlülüğünü tartışmasız sayar. Üstelik Daire, bir dosyada bilirkişiye organizasyon bozukluğu bulunup bulunmadığını açıkça sordurmuş ve gelen gerekçesiz cevabı yetersiz bularak kararı bozmuştur. Koşulun değerlendirmeye girmesi, yani, mevcut içtihadın dışında bir talep değildir.

Ne yapılabilir

Çözüm kimseyi suçlamak değildir, çünkü sorun kişisel değil yapısaldır. Araştırmalar bu konuda açık: bilirkişiden olayın sonucunu gizlemek mümkün değildir ve bunu dengelemek için önerilen yöntemlerin çoğu işe yaramamıştır. Geriye tek etkili yol kalıyor: avukatın, bilirkişinin ve yargıcın bu iki sorunu biliyor olması.

Bunun pratik karşılığı üç başlıkta toplanabilir.

1. Değerlendirmenin fiil anındaki bilgiye ve fiilen var olan koşullara göre yapılması bir usul tercihi değil, kanunun ölçütünün gereğidir.

2. Koşul verisi dosyaya getirilebilir ve getirilmelidir; acil servis kadrosu, nöbet düzeni, icabet ve takip süreleri mevzuat gereği zaten kayıt altındadır ve bilirkişi verilmeyen belgeleri her zaman görevlendiren merciden talep edebilir.

3. Raporlar gerekçelendirilmelidir; dayanağı gösterilmeyen tek cümlelik bir sonuç, yargısal denetime kapalıdır.

Ve bunların hepsinden önce gelen bir şey vardır: tıbbi uygulama hatası alanında bilirkişilik yapanlara sonucu bilme yanlılığı ile ideal koşul yanılgısı konusunda eğitim verilmesi. Kastedilen yeni bir unvan ya da sertifika değildir. Sonucu bildiğimizi ve ideal bir ortam hayal etme eğiliminde olduğumuzu, rapora başlamadan önce hatırlamaktır. Kendi sapmasını bilmeyen hiçbir ölçüm güvenilir değildir — ve tıbbi uygulama hatası değerlendirmesinde ölçü aleti insandır.