İnme Sonrası Görsel Bozuklukların Rehabilitasyonu: Geleneksel Yöntemlerden Yapay Zekâya

İnme, dünyada ölüm ve engelliliğin önde gelen nedenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre inme, 2021 yılında ölüm ve engelliliğin birlikte değerlendirilmesinde üçüncü sırada yer almıştır.

Aynı yıl dünya genelinde yaklaşık 11,9 milyon yeni inme olgusu meydana geldiği ve inme geçirmiş yaklaşık 93,8 milyon kişinin yaşadığı tahmin edilmiştir [1].

Dünya İnme Örgütünün 2025 yılında yayımladığı verilere göre 1990–2021 yılları arasında yeni inme olgularının sayısı %70, inme geçirmiş olarak yaşayan kişilerin sayısı ise %86 artmıştır. İnmenin yıllık küresel ekonomik yükünün 890 milyar ABD dolarını, yani dünya gayrisafi yurt içi hasılasının yaklaşık %0,66’sını aştığı hesaplanmıştır [2].

İnme sonrasında hayatta kalan bireylerin sayısının artması, uzun dönem rehabilitasyon hizmetlerine duyulan gereksinimi de artırmaktadır. Bu süreçte motor, bilişsel ve konuşma bozukluklarının yanında görsel bozukluklar da önemli bir yer tutmaktadır.

2019 yılında yayımlanan bir Cochrane sistematik derlemesine göre görme alanı defektleri, inme geçiren hastaların yaklaşık %20–57’sini etkilemektedir. Bu bozukluklar günlük yaşam aktivitelerini, hareketliliği, okumayı, araç kullanmayı ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Ayrıca hastaların diğer rehabilitasyon uygulamalarına katılımını güçleştirebilmekte ve psikososyal sorunlara katkıda bulunabilmektedir [3].

İnme sonrasında karşılaşılan bir diğer önemli sorun, tek taraflı uzaysal ihmal olarak adlandırılan nöglekttir. Özellikle sağ beyin hemisferini etkileyen inmelerden sonra görülen bu durum, hastanın çevresinin bir tarafındaki uyaranları fark etmesini ve bunlara uygun yanıt vermesini güçleştirmektedir [4].

Görsel bozuklukların etkileri yalnızca görme işlevleriyle sınırlı değildir. Hastanın güvenli hareket etmesini, çevresiyle etkileşimini ve bağımsız yaşamını da etkileyebilmektedir. Bu nedenle görsel işlevlerin değerlendirilmesi ve uygun rehabilitasyon yaklaşımlarının belirlenmesi, inme sonrası bütüncül tedavi sürecinin önemli bileşenlerindendir.

Bununla birlikte görsel rehabilitasyon yöntemlerinin etkinliğine ilişkin bilimsel kanıtlar henüz yeterince güçlü değildir. Geleneksel yaklaşımların yanında dijital görsel eğitimler, noninvaziv beyin stimülasyonu, sanal gerçeklik ve yapay zekâ gibi teknolojiler de araştırılmaktadır. Ancak bu yöntemlerin etkinlikleri ve klinik kullanıma uygunlukları konusunda farklı düzeylerde bilimsel veriler bulunmaktadır.

Bu nedenle hem geleneksel hem de teknoloji destekli rehabilitasyon yöntemlerinin mevcut bilimsel bulgular ışığında değerlendirilmesi önem taşımaktadır.

Amaç

Bu derlemenin amacı, inme sonrası görsel bozuklukların klinik özelliklerini tanımlamak, geleneksel ve teknoloji destekli rehabilitasyon yöntemlerinin etkinliğine ilişkin bilimsel bulguları değerlendirmek ve gelecekteki araştırma alanlarını ortaya koymaktır.

Bu kapsamda görme alanı defektleri, görsel-uzaysal ihmal, göz hareketi bozuklukları ve görsel algı sorunları ele alınmış; kompanzatuvar ve restoratif eğitimler, optik yardımcılar, dijital uygulamalar, noninvaziv beyin stimülasyonu, sanal gerçeklik ve yapay zekâ destekli yöntemler incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma, inme sonrası görsel bozuklukların rehabilitasyonuna ilişkin yayımlanmış bilimsel araştırmaları değerlendiren anlatısal bir literatür derlemesidir.

Literatür değerlendirmesinde Cochrane Library, PubMed/PubMed Central ve Dünya Sağlık Örgütü ile Dünya İnme Örgütünün bilimsel yayınlarından yararlanılmıştır.

Kaynak taramasında post-stroke visual field defect, hemianopia rehabilitation, visual neglect, virtual reality, artificial intelligence ve stroke rehabilitation anahtar sözcükleri kullanılmıştır.

Öncelik, ağırlıklı olarak 2015–2025 yılları arasında yayımlanan sistematik derlemelere, randomize kontrollü çalışmalara ve klinik araştırmalara verilmiştir. Konunun kuramsal altyapısını açıklamak amacıyla daha önce yayımlanmış bazı temel çalışmalar da değerlendirmeye alınmıştır.

İnme sonrası görsel bozuklukların sıklığını ve klinik özelliklerini belirlemek amacıyla geniş ölçekli prospektif epidemiyolojik çalışmalardan yararlanılmıştır. Düşük örneklem büyüklüğüne sahip araştırmaların bulguları ön kanıt olarak değerlendirilmiş; araştırma tasarımları, kontrol gruplarının varlığı ve metodolojik sınırlılıklar dikkate alınmıştır.

Bu çalışma sistematik derleme niteliğinde değildir. Standartlaştırılmış bir çalışma seçim protokolü, meta-analiz veya biçimsel yanlılık riski değerlendirmesi uygulanmamıştır. Literatür taramasının kesin tarihi, taramada bulunan toplam yayın sayısı ve dışlanan çalışmaların ayrıntıları raporlanmamıştır. Bu nedenle bulgular, mevcut literatürün anlatısal ve karşılaştırmalı bir değerlendirmesi olarak yorumlanmalıdır.

Bulgular ve Tartışma

İnme Sonrası Görsel Bozuklukların Klinik Formları

Görsel bozuklukların çeşitliliği

İnme sonrası ortaya çıkan görsel bozukluklar farklı klinik özellikler gösterebilmektedir. Bunlar arasında santral görme keskinliğinde azalma, görme alanı defektleri, göz konumu ve hareketlerinde bozukluklar, tek taraflı uzaysal ihmal ve görsel algı bozuklukları bulunmaktadır [5, 6].

Bir sistematik derlemede, inmeden sonraki erken dönemde görsel bozuklukların genel sıklığı yaklaşık %65 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte araştırmalarda bildirilen oranlar %19 ile %92 arasında değişmektedir. Aynı derlemede görme alanı kaybı %5,5–57, göz hareketi bozuklukları %22–54 ve görsel ihmal %14–82 aralığında bildirilmiştir [7].

Bu geniş farklılıklar; hasta gruplarının özellikleri, inmenin lokalizasyonu, değerlendirme zamanı ve kullanılan muayene yöntemleriyle ilişkilidir. Bu nedenle farklı çalışmalardan elde edilen oranların doğrudan karşılaştırılmasında dikkatli olunmalıdır.

Geniş ölçekli kohort çalışmalarının bulguları

İnme sonrası görsel sorunların sıklığını araştıran 1.033 hastalık prospektif bir çalışmada, hastaların %73’ünde inme öncesinden mevcut bozukluklar da dâhil olmak üzere en az bir görsel sorun saptanmıştır.

Hastaların %56’sında santral görme keskinliğinde azalma, %40’ında göz hareketi bozukluğu, %28’inde görme alanı kaybı, %27’sinde görsel dikkatsizlik ve %5’inde görsel algı bozukluğu belirlenmiştir. İnme öncesinde mevcut göz sorunları dışlandığında yeni gelişen görsel bozuklukların sıklığı tüm inme başvurularında %48, inme sonrası hayatta kalan bireylerde ise %60 olarak hesaplanmıştır [5].

Görsel sorun şüphesiyle uzman değerlendirmesine yönlendirilen 915 hastanın incelendiği başka bir prospektif çalışmada ise katılımcıların %92’sinde görsel bozukluk doğrulanmıştır. Bu hastalarda göz hareketi bozuklukları %68, edinsel şaşılık %16, periferik görme alanı kaybı %52, görsel ihmal %15 ve diğer görsel algı bozuklukları %4,6 oranında görülmüştür.

Katılımcıların %84’ü görsel yakınma bildirmiştir. En sık karşılaşılan yakınmalar görme alanı kaybı, bulanık görme, okuma güçlüğü ve çift görme olmuştur [6]. İki çalışmada bildirilen oranların farklı olmasının başlıca nedenlerinden biri hasta seçimidir. İkinci çalışmaya, görsel sorun şüphesi nedeniyle yönlendirilen hastalar alınmıştır. Bu durum, saptanan bozukluk oranlarının daha yüksek olmasını açıklamaktadır.

Görme alanı defektleri

İnme sonrası görsel rehabilitasyon açısından önemli sorunlardan biri homonim görme alanı defektleridir. Bu bozukluklar, optik kiazma arkasındaki görme yollarının veya oksipital korteksin etkilenmesi sonucunda gelişmektedir.

Her iki gözün görme alanında aynı tarafa karşılık gelen yarı alanların kaybı homonim hemianopsi, birer kadranın kaybı ise homonim kadranopsi olarak adlandırılmaktadır.

Homonim hemianopsisi bulunan bir hastada santral görme keskinliği normal olabilmektedir. Ancak hasta görme alanının kaybolduğu taraftaki nesneleri fark edemeyebilir, yürürken engellere çarpabilir veya okuma sırasında satır takibinde güçlük yaşayabilir. Bu durum hastanın bağımsız hareket etmesini, çevresini güvenli biçimde değerlendirmesini ve günlük yaşam aktivitelerini sürdürmesini zorlaştırmaktadır [8].

Görme alanı defektlerinde kendiliğinden iyileşme mümkündür; ancak iyileşmenin oranı ve süresi hastalar arasında farklılık göstermektedir. Bir sistematik derlemede bildirilen spontan iyileşme oranları %0–72 arasında değişmektedir [7].

Bu geniş aralık, iyileşmenin inmenin özelliklerine, değerlendirme zamanına, görme alanı kaybının başlangıçtaki şiddetine ve kullanılan ölçüm yöntemlerine göre değişebildiğini göstermektedir. Dolayısıyla bu oranlar tek bir hastanın iyileşme olasılığı olarak yorumlanmamalıdır.

Tek taraflı uzaysal ihmal (nöglekt)

Tek taraflı uzaysal ihmal, hastanın beyin lezyonunun karşı tarafında bulunan uyaranlara dikkatini yöneltmekte, bunları fark etmekte veya uygun yanıt vermekte güçlük yaşamasıyla karakterize nöropsikolojik bir bozukluktur.

Homonim hemianopside temel sorun görme alanındaki kayıpken nöglektte dikkat ve uzaysal farkındalık mekanizmaları etkilenmektedir. Bu nedenle nöglektli bir hastada görme alanı korunmuş olsa bile çevresinin bir tarafındaki nesneler fark edilmeyebilir.

Nöglekt özellikle sağ hemisfer inmelerinden sonra sık görülmektedir. Bazı çalışmalarda sağ hemisfer inmesi geçiren hastaların yaklaşık yarısında tek taraflı uzaysal ihmal belirtileri bildirilmektedir [4, 15].

Homonim hemianopsi ve nöglekt aynı hastada birlikte bulunabilmektedir. Bu birliktelik değerlendirmeyi güçleştirebilmekte ve rehabilitasyon planının daha ayrıntılı biçimde düzenlenmesini gerektirmektedir. Bu nedenle görme alanı kaybı ile uzaysal ihmalin birbirinden ayırt edilmesi, uygun rehabilitasyon yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir.

Göz hareketi ve görsel algı bozuklukları

İnme sonrasında bakış felçleri, sakkadik göz hareketlerinde bozulma, düzgün takip hareketlerinde yetersizlik, konverjans bozuklukları, edinsel şaşılık ve çift görme ortaya çıkabilmektedir. Bu sorunlar beyin sapı, kortikal göz hareketi ağları ve bunlarla ilişkili sinir yollarının etkilenmesi sonucunda gelişebilmektedir.

Daha seyrek görülen görsel algı bozukluklarında ise hastalar nesneleri, yüzleri veya görsel uyaranların anlamını tanımakta güçlük yaşayabilmektedir.

Görsel bozuklukların belirlenmesinde önemli bir sorun, hastaların her zaman yakınma bildirmemesidir. Özellikle dikkat bozukluğu veya bilişsel yetersizliği bulunan hastalar görsel sorunlarının farkında olmayabilir. Bu nedenle inme geçiren hastalarda erken dönemde görsel tarama yapılması ve gerektiğinde oftalmoloji, nöroloji, ortopti ve rehabilitasyon alanlarında uzman değerlendirmesine başvurulması önerilmektedir [5, 6].

Geleneksel Rehabilitasyon Yöntemleri

İnme sonrası görme alanı defektlerinin rehabilitasyonunda farklı mekanizmalara dayanan yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler genel olarak restoratif, kompanzatuvar ve substitüsyon yaklaşımları olmak üzere üç grupta incelenmektedir [3, 8, 9].

Restoratif yöntemler kaybolan görsel işlevin kısmen yeniden kazanılmasını, kompanzatuvar yöntemler mevcut işlevlerden yararlanılarak kaybın telafi edilmesini, substitüsyon yöntemleri ise optik yardımcılar veya çevresel düzenlemeler aracılığıyla görsel işlevin desteklenmesini hedeflemektedir. Bu yaklaşımlar farklı etki mekanizmalarına sahip olduğundan klinik sonuçlarının aynı biçimde değerlendirilmesi doğru değildir.

Optik düzeltme ve prizmalar

Substitüsyon yaklaşımları arasında gözlük düzeltmeleri, prizmatik camlar ve uygun hastalarda kullanılan diğer optik yardımcılar yer almaktadır. Homonim hemianopside kullanılan bazı prizmatik sistemler, çevresel görüntülerin korunmuş görme alanına optik olarak kaydırılmasını sağlayarak hastanın belirli uyaranları fark etmesine yardımcı olabilmektedir. Bu işlem kaybolan anatomik görme alanının yeniden kazanılması anlamına gelmemektedir [8].

Burada hemianopside kullanılan optik prizmatik sistemler ile nöglekt rehabilitasyonunda araştırılan prizma adaptasyonu uygulamalarının farklı yaklaşımlar olduğunun belirtilmesi önemlidir.

İnme sonrası görsel bozukluğu bulunan hastaların değerlendirildiği geniş bir kohort çalışmasında uygun hasta eğitimi, refraksiyon düzeltmeleri, prizma ve oklüzyon uygulamalarının önerilen yöntemler arasında yer aldığı bildirilmiştir [6]. Ancak optik yardımcıların etkinliği, görme alanı kaybının özelliklerine ve uygulanan yönteme göre değişebilmektedir.

2019 tarihli Cochrane derlemesine göre prizmatik uygulamaların günlük yaşam aktiviteleri üzerindeki etkinliğine ilişkin kanıtların güvenilirliği düşük veya çok düşüktür. Bazı çalışmalarda görsel arama becerilerinde iyileşme bildirilmesine rağmen klinik yararlar hakkında genel sonuçlara varmak için yeterli veri bulunmamaktadır. Ayrıca prizmatik uygulamalar bazı hastalarda baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere neden olabilmektedir [3].

Kompanzatuvar görsel tarama eğitimleri

Kompanzatuvar rehabilitasyonun amacı, hastanın korunmuş görsel işlevlerini kullanarak kaybolan görme alanının günlük yaşam üzerindeki etkilerini azaltmaktır. Bu yaklaşımda hastaya gözlerini ve gerektiğinde başını görme alanı kaybının bulunduğu tarafa bilinçli ve sistematik biçimde yöneltmesi öğretilmektedir.

Görsel arama, sakkad ve okuma eğitimleri kompanzatuvar yöntemlerin başlıca örnekleridir. Uygulamalar sırasında hastalar farklı konumlarda bulunan hedefleri arama, nesneleri tanıma ve görsel dikkatlerini kayıp alan yönüne genişletme çalışmaları yapmaktadır [8, 9].

Cochrane derlemesinde görsel tarama eğitimlerinin yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiler sağlayabileceğine ilişkin düşük güvenilirlikte kanıtlar bulunmuştur. Buna karşılık görme alanı ölçümleri, günlük yaşam aktiviteleri, okuma ve diğer işlevler bakımından belirgin bir üstünlük gösterilememiştir [3].

Bu nedenle kompanzatuvar görsel tarama eğitimleri klinikte kullanılan önemli yaklaşımlardan biri olmakla birlikte, etkinlikleri ve diğer yöntemlere üstünlükleri konusunda kesin sonuçlara ulaşılmış değildir.

Restoratif görsel eğitimler

Restoratif rehabilitasyon, kaybolan görme alanı bölgelerindeki görsel işlevin kısmen yeniden kazanılmasını amaçlamaktadır. Görsel Restorasyon Terapisi (Visual Restoration Therapy – VRT) gibi yöntemler, görsel sistemdeki nöroplastik değişimlerden yararlanmayı hedeflemektedir.

Bu yaklaşımda özellikle görme alanı kaybının sınır bölgelerine uygulanan tekrarlı görsel uyaranlar aracılığıyla işlevsel iyileşme elde edilmeye çalışılmaktadır [8, 9]. Bununla birlikte restoratif rehabilitasyonun etkinliği tartışmalıdır.

Cochrane derlemesinde mevcut çalışmaların sayısı ve metodolojik özellikleri nedeniyle restoratif yöntemlerin görme alanının geri kazanılmasında etkili olduğuna ilişkin güvenilir bir sonuca ulaşılamamıştır [3]. Bu nedenle restoratif eğitimler, nöroplastisite açısından bilimsel önemi bulunan ancak klinik etkinliği daha güçlü çalışmalarla doğrulanması gereken yöntemler arasında yer almaktadır.

Artık görme kapasitesinin uyarılması

Bazı hastalarda görme alanının klinik olarak kayıp kabul edilen bölgelerinde sınırlı ve bilinçli farkındalığın eşlik etmediği görsel işlemleme korunabilmektedir. Bu olgu blindsight olarak adlandırılmaktadır. Artık görme kapasitesini hedefleyen yaklaşımlar, bu bölgelerdeki görsel uyaranların işlenmesini geliştirmeyi amaçlamaktadır [8]. Ancak mevcut bilimsel çalışmalar, bu yaklaşımların inme sonrası görsel rehabilitasyondaki klinik etkinliğini kesin biçimde ortaya koymak için yeterli değildir.

Tablo 1. İnme sonrası görme alanı defektlerinde geleneksel rehabilitasyon yaklaşımları

Yaklaşım	Temel amaç	Bilimsel kanıtların durumu
Substitüsyon (prizmalar ve optik yardımcılar)	Görsel uyaranların algılanmasını optik araçlarla desteklemek	Genel klinik yarara ilişkin kanıtlar yetersizdir. Bazı yan etkiler bildirilmiştir [3].
Kompanzasyon (görsel arama, sakkad ve okuma eğitimleri)	Korunmuş görsel işlevleri kullanarak kaybı telafi etmek	Bazı olumlu bulgular bulunmakla birlikte kontrollü çalışmalarda kesin üstünlük gösterilememiştir [3, 10].
Restitüsyon (görsel restorasyon eğitimi)	Kaybolan görsel işlevin bir bölümünü yeniden kazandırmak	Etkinliğe ilişkin kanıtlar sınırlı ve tartışmalıdır [3, 9].
Artık görmenin uyarılması (blindsight)	Kayıp alandaki korunmuş görsel işlemleme kapasitesini desteklemek	Klinik uygulamaya ilişkin kanıtlar yetersizdir [8].

Geleneksel yöntemler farklı mekanizmalara dayanmakta ve farklı klinik hedefler taşımaktadır. Bununla birlikte hiçbir yaklaşımın bütün inme hastaları için kesin ve genel geçer bir üstünlüğü gösterilememiştir. Bu durum, rehabilitasyon programlarının bireyselleştirilmesini ve yeni teknolojilerin bilimsel olarak değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır.

Dijital Kompanzatuvar Rehabilitasyon

Dijital teknolojiler, görsel rehabilitasyon eğitimlerinin bilgisayar ortamında yürütülmesine ve bazı uygulamaların ev koşullarında gerçekleştirilmesine imkân tanımaktadır. Bu alanda geliştirilen uygulamalardan biri, web tabanlı Eye-Search platformudur.

Eye-Search, hemianopsili hastalarda görsel arama hareketlerinin etkilenmiş yarı alana yönlendirilmesini amaçlayan bir eğitim sistemidir. 2015 yılında yayımlanan araştırmada 78 hemianopsili hastanın verileri değerlendirilmiştir. Katılımcıların yaklaşık %77’sinde hemianopsinin nedeni inme iken diğerlerinde tümör, arteriovenöz malformasyon, travmatik beyin hasarı veya başka nedenler bulunmaktadır. Dolayısıyla bu araştırmanın sonuçları yalnızca inme hastalarından elde edilmiş bulgular olarak değerlendirilmemelidir.

Araştırmada 78 katılımcının ilk iki değerlendirme zamanındaki verileri incelenmiş, 800 eğitim denemesinin tamamlandığı değerlendirme ise 56 katılımcı üzerinden gerçekleştirilmiştir.

On bir güne yayılan 800 eğitim denemesi sonrasında etkilenen görme alanına yönelik görsel arama süresinde ortalama %24 azalma saptanmıştır. Hastalar alışveriş, çevredeki engellere çarpma ve nesneleri bulma gibi bazı günlük yaşam işlevlerinde de iyileşme bildirmiştir [11]. Bununla birlikte sonuçlar, bağımsız kontrol grubu bulunmayan bir araştırmadan elde edildiği için dikkatli yorumlanmalıdır.

Daha sonra yayımlanan prospektif bir kohort çalışmasında, dört değerlendirme zamanını ve toplam 1.200 eğitim denemesini tamamlayan 426 katılımcının verileri incelenmiştir. Bu çalışmada Eye-Search uygulamasının yalnızca hemianopsisi bulunan hastalarda ve hemianopsi ile nöglektin birlikte görüldüğü hastalarda görsel arama süresini iyileştirdiği bildirilmiştir.

İzole nöglekti bulunan hastalarda ise benzer bir yarar gösterilememiştir. Ayrıca hastaların nesneleri bulma becerilerine ilişkin öznel değerlendirmelerinde de bazı olumlu sonuçlar saptanmıştır [12]. Ancak araştırmada bağımsız bir plasebo kontrol grubu bulunmamaktadır. Temel karşılaştırma, aynı hastalarda görme alanının etkilenmiş ve etkilenmemiş tarafları üzerinden yapılmıştır. Bu nedenle dijital eğitimlere ilişkin olumlu sonuçların kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

SEARCH randomize kontrollü araştırmasının sonuçları

Görsel tarama eğitimlerinin etkinliğini değerlendiren önemli araştırmalardan biri, 2025 yılında yayımlanan SEARCH (Scanning Eye trAining as a Rehabilitation Choice for Hemianopia) çalışmasıdır.

Birleşik Krallık’taki 34 inme ünitesinde gerçekleştirilen bu randomize kontrollü çalışmada, homonim hemianopsisi bulunan 161 hasta görsel tarama eğitimi veya taklit eğitim gruplarına rastgele atanmıştır. Araştırmada katılımcıların ve birincil sonuç değerlendiricisinin hangi müdahalenin uygulandığını bilmemesi sağlanmıştır.

Katılımcılardan altı hafta boyunca günde yaklaşık 30 dakika eğitim yapmaları istenmiştir. Birincil değerlendirme ölçütü, başlangıç ile 26. hafta arasındaki görmeyle ilişkili yaşam kalitesi değişimidir. Araştırmada ayrıca günlük yaşam aktiviteleri, görsel tarama performansı, görme alanı ve diğer işlevsel sonuçlar da incelenmiştir.

Randomize edilen 161 katılımcıdan 158’inin verileri değerlendirmeye alınmış, birincil sonuç analizi ise başlangıç ve 26. hafta verileri mevcut olan 104 katılımcı üzerinden gerçekleştirilmiştir.

Çalışmanın sonunda her iki grupta çeşitli değerlendirme ölçütleri açısından iyileşme gözlenmiş ancak görsel tarama eğitimi ile taklit eğitim arasında birincil ve ikincil sonuçlar bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.

Birincil analizde gruplar arasındaki düzeltilmiş ortalama fark -4,04 olarak hesaplanmış; %95 güven aralığı -9,45 ile 1,36 arasında bulunmuş ve sonuç istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır (p=0,141) [10].

Araştırmacılar, her iki grubun da eğitim sürecinde bilgi ve klinik destek almasının sonuçları etkileyebileceğini, taklit eğitim uygulamasının da belirli ölçüde terapötik etki oluşturmuş olabileceğini belirtmiştir.

SEARCH çalışması, incelenen görsel tarama eğitiminin taklit eğitime göre üstünlüğünü gösterememiştir. Bununla birlikte bu sonuç, bütün kompanzatuvar yaklaşımların etkisiz olduğu anlamına gelmemektedir. Çalışma, inme sonrası görsel rehabilitasyonda uygulanan yöntemlerin günlük yaşam işlevleri ve yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin yüksek kaliteli kontrollü araştırmalarla değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Noninvaziv Beyin Stimülasyonu

Noninvaziv beyin stimülasyonu, sinir sistemi işlevlerini elektriksel veya manyetik yöntemlerle modüle etmeyi amaçlayan bir araştırma alanıdır. Bu yöntemlerden biri olan transkraniyal doğru akım stimülasyonu (transcranial direct current stimulation – tDCS), düşük şiddette elektrik akımı kullanılarak kortikal uyarılabilirliğin değiştirilmesini hedeflemektedir.

Edinsel görme alanı kayıplarının rehabilitasyonunda tDCS’nin, görsel eğitimlerin etkisini destekleme potansiyeli araştırılmaktadır. 2025 yılında yayımlanan randomize, çift kör ve taklit uyarım kontrollü bir klinik çalışmada kronik homonim görme alanı defekti bulunan 18 katılımcı değerlendirilmiştir.

Katılımcılara iki hafta boyunca toplam 10 gün süren, günde iki saatlik görsel-işitsel kompanzatuvar rehabilitasyon uygulanmıştır. Eğitim sırasında lezyon tarafındaki oksipital veya paryetal kortekse anodal tDCS ya da taklit uyarım verilmiştir.

Çalışmada gerçek tDCS uygulanan gruplarda eğitim sırasındaki günlük ilerlemenin hızlandığı ve arttığı bildirilmiştir. Görsel arama becerileri ve günlük yaşam aktivitelerinde tedavi sonrasında ortaya çıkan, dört aya kadar izlenen iyileşmeler tüm gruplarda görülmüştür. Buna karşılık kör yarı alandaki görsel uyaranların saptanmasında daha belirgin ve kalıcı iyileşme yalnızca oksipital tDCS uygulanan grupta bildirilmiştir [13].

Bu sonuçlar, tDCS’nin bazı görsel rehabilitasyon yöntemleriyle birlikte kullanılmasının yararlı olabileceğine işaret etmektedir. Ancak araştırmanın yalnızca 18 katılımcıyla gerçekleştirilmiş olması önemli bir sınırlılıktır. Ayrıca çalışma, farklı nedenlerle ortaya çıkabilen edinsel homonim görme alanı kayıplarını ele aldığından sonuçların yalnızca inme hastalarına doğrudan genellenmesinde dikkatli olunmalıdır.

2024 yılında yayımlanan bir başka çalışmada ise görsel eğitimlerle birlikte tDCS uygulanan iki hasta değerlendirilmiştir. Bu hastalardan biri oksipital kanamaya bağlı homonim hemianopsi, diğeri ise travmatik optik sinir yaralanması nedeniyle görme alanı kaybı yaşamıştır. Altı haftalık rehabilitasyon sonrasında her iki hastanın görsel işlevlerinde ve görme alanı ölçümlerinde iyileşmeler bildirilmiştir [14].

Ancak hastaların farklı nedenlere bağlı görsel bozukluklara sahip olması, tDCS ile birlikte birden fazla görsel rehabilitasyon yönteminin uygulanması ve kontrol grubunun bulunmaması, iyileşmenin yalnızca tDCS’ye bağlanmasını mümkün kılmamaktadır. Olgu bildirimleri tedaviye ilişkin ön gözlemler sağlayabilmekle birlikte klinik etkinliği kanıtlamak için yeterli değildir.

Bu nedenle tDCS, inme sonrası görsel rehabilitasyonda araştırılmaya devam edilen, ancak rutin kullanım için etkinliği henüz yeterince doğrulanmamış tamamlayıcı bir nöromodülasyon yöntemi olarak değerlendirilmelidir.

Sanal Gerçeklik Destekli Rehabilitasyon

Sanal gerçeklik (virtual reality – VR), hastaların bilgisayar ortamında oluşturulan üç boyutlu veya etkileşimli çevrelerde görsel ve bilişsel görevler gerçekleştirmesine olanak tanımaktadır. Bu teknolojinin önemli avantajlarından biri, günlük yaşam ortamlarına benzeyen görevlerin kontrollü koşullarda tekrar edilebilmesidir.

Özellikle tek taraflı uzaysal ihmal bulunan hastalarda çevresel farkındalık, görsel dikkat ve nesne arama becerilerinin değerlendirilmesi açısından sanal gerçeklik uygulamaları araştırılmaktadır. Pedroli ve arkadaşlarının 2015 yılında yayımladığı sistematik derlemede, nöglektin değerlendirilmesi ve rehabilitasyonuna yönelik 13 sanal gerçeklik araştırması incelenmiştir [15].

2022 yılında yayımlanan bir başka sistematik derlemede ise immersif, yani kullanıcının sanal ortamın içindeymiş gibi deneyim yaşamasını sağlayan sanal gerçeklik uygulamaları değerlendirilmiştir.

Bu derlemeye, toplam 77 tek taraflı uzaysal ihmal hastasını kapsayan 10 araştırma dâhil edilmiştir. Bazı araştırmalarda karşılaştırma veya sistemlerin kullanılabilirliğini değerlendirme amacıyla toplam 134 sağlıklı katılımcı da yer almıştır.

Çalışmaların tasarımları birbirinden farklı olup metodolojik kaliteleri düşük ile orta düzey arasında değerlendirilmiştir. Dâhil edilen araştırmaların bir bölümü sanal gerçeklik sistemlerinin değerlendirme veya kullanılabilirlik özelliklerine odaklanırken diğerleri tedavi amaçlı uygulamaları incelemiştir.

Tedavi amaçlı immersif sanal gerçeklik uygulamalarını inceleyen araştırmaların üçünde görsel algı ölçütlerinde istatistiksel olarak anlamlı olumlu sonuçlar bildirilmiştir [4]. Ayrıca sanal gerçeklik ortamlarının hastaların rehabilitasyona yönelik ilgisini ve katılımını artırma potansiyeli üzerinde durulmuştur.

Bununla birlikte çalışmaların küçük örneklemlerle yürütülmesi, uygulanan eğitimlerin birbirinden farklı olması ve kullanılan sonuç ölçütlerindeki çeşitlilik, kesin klinik sonuçlara ulaşmayı güçleştirmektedir. Sanal gerçeklik uygulamalarında bazı katılımcılarda baş dönmesi, bulantı ve yönelim bozukluğu gibi istenmeyen etkiler de ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle VR uygulamalarının hasta güvenliği ve bireysel tolerans dikkate alınarak değerlendirilmesi gerekmektedir.

Mevcut bilimsel bulgular, sanal gerçekliğin inme sonrası görsel rehabilitasyonda kullanılabilecek tamamlayıcı bir teknoloji olduğunu düşündürmektedir. Ancak standart rehabilitasyon yöntemlerinin yerini alabilecek üstünlükte bir tedavi olduğu henüz kanıtlanmış değildir.

Yapay Zekâ Destekli Değerlendirme ve Rehabilitasyon

Yapay zekâ, büyük miktardaki verilerin analiz edilmesi, örüntülerin belirlenmesi ve tahmin modellerinin geliştirilmesi için kullanılan hesaplamalı yöntemleri kapsamaktadır. Makine öğrenmesi, derin öğrenme ve bilgisayarlı görü teknikleri, son yıllarda inme rehabilitasyonunda farklı amaçlarla araştırılmaktadır.

Bu uygulamalar arasında hastaların işlevsel durumlarının değerlendirilmesi, iyileşme süreçlerinin tahmin edilmesi, rehabilitasyon programlarının bireyselleştirilmesi ve tedavi sonuçlarının izlenmesi bulunmaktadır [16]. İnme sonrası görsel bozukluklarda yapay zekânın araştırıldığı alanlardan biri göz hareketlerinin analizidir.

Franceschiello ve arkadaşlarının 2022 yılında yayımladığı bir araştırmada, görsel arama görevleri sırasında kaydedilen göz hareketi yörüngeleri makine öğrenmesi algoritmalarıyla değerlendirilmiştir. Araştırmada geleneksel makine öğrenmesi yöntemleri ile tek ve iki boyutlu evrişimli sinir ağları kullanılmıştır.

En başarılı modeller, uzaysal ihmali bulunan hastaları sağlıklı bireylerden ayırt etmede 0,83–0,86 aralığında ROC eğrisi altında kalan alan (area under the curve – AUC) değerlerine ulaşmıştır.

Ayrıca tek boyutlu evrişimli sinir ağı tarafından oluşturulan sınıflandırma skorlarının nöglekt şiddetiyle ve difüzyon tensör manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilen beyaz cevher yollarının bütünlüğüyle ilişkili olduğu bildirilmiştir [17].

Bu sonuçlar, göz hareketlerinden elde edilen verilerin yapay zekâ yardımıyla analiz edilmesinin görsel-uzaysal ihmalin nesnel değerlendirilmesine katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir.

Ancak bir algoritmanın araştırma ortamında başarılı sonuçlar vermesi, klinik tanıda güvenilir biçimde kullanılabileceği anlamına gelmemektedir. Modellerin farklı hasta gruplarında doğrulanması, yanlış sınıflandırma olasılıklarının belirlenmesi, veri kalitesinin değerlendirilmesi ve klinik sonuçlara katkısının gösterilmesi gerekmektedir.

Yapay zekâ uygulamalarının önemli sınırlılıklarından biri de bazı modellerin karar verme süreçlerinin yeterince açıklanabilir olmamasıdır. Ayrıca hasta verilerinin gizliliği, algoritmik yanlılık, farklı merkezlerden gelen verilerin uyumluluğu ve klinik güvenilirlik gibi sorunlar da dikkate alınmalıdır [16].

Bu nedenle yapay zekâ destekli göz hareketi analizleri, şimdilik klinik kullanıma geçiş potansiyeli taşıyan araştırma araçları olarak değerlendirilmelidir.

Bu derlemede ele alınan kaynaklar içerisinde, yapay zekâ destekli bir müdahalenin inme sonrası görsel bozuklukların tedavisinde etkinliğini doğrudan ortaya koyan randomize kontrollü bir klinik çalışma yer almamaktadır. Ancak derlemenin sistematik olmaması nedeniyle bu durum, ilgili alanda hiçbir randomize kontrollü çalışma bulunmadığının kesin kanıtı olarak yorumlanmamalıdır.

Dolayısıyla yapay zekânın görsel rehabilitasyondaki doğrudan tedavi edici rolü, incelenen kaynaklar temelinde henüz kanıtlanmış değildir. Bununla birlikte göz hareketlerinin nesnel analizi, rehabilitasyonun izlenmesi ve hastaya özgü eğitim programlarının geliştirilmesi gibi alanlarda gelecekte katkı sağlama potansiyeli bulunmaktadır.

Klinik Uygulama Açısından Değerlendirme

İnme sonrası görsel rehabilitasyonda tek bir yöntemin bütün hastalar için uygun olması beklenmemelidir. Hastalarda görme alanı kaybı, göz hareketi bozukluğu, görsel-uzaysal ihmal veya görsel algı sorunu bulunabilmekte; bazı hastalarda bu bozukluklar birlikte görülebilmektedir.

Bu nedenle rehabilitasyon programlarının, görsel bozukluğun türüne ve hastanın işlevsel gereksinimlerine göre bireyselleştirilmesi önemlidir.

Görsel tarama ve sakkad eğitimleri, klinikte kullanılan kompanzatuvar yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Ancak randomize kontrollü çalışmalar, bu eğitimlerin bütün sonuç ölçütlerinde diğer uygulamalara üstün olduğunu göstermemiştir.

Optik yardımcılar, uygun hastalarda belirli görsel güçlükleri azaltmak amacıyla kullanılabilmektedir. Bununla birlikte yöntem seçimi uzman değerlendirmesine dayanmalıdır.

Noninvaziv beyin stimülasyonu ve sanal gerçeklik uygulamaları, rehabilitasyonu destekleme potansiyeli bulunan teknolojilerdir. Ancak etkilerinin daha büyük ve yüksek kaliteli klinik araştırmalarla doğrulanması gerekmektedir.

Yapay zekâ destekli göz hareketi analizleri ise özellikle değerlendirme, takip ve araştırma süreçleri açısından yeni olanaklar sunmaktadır.

Bütün bu yöntemlerin ortak değerlendirme noktası, yalnızca belirli testlerde iyileşme sağlamaları değil, hastaların günlük yaşam aktivitelerine, bağımsızlığına, güvenli hareket etmesine ve yaşam kalitesine ölçülebilir katkı sunmaları olmalıdır.

Bu nedenle rehabilitasyonun temelinde erken görsel değerlendirme, uygun uzman yönlendirmesi, bireyselleştirilmiş müdahale ve işlevsel sonuçların düzenli izlenmesi yer almalıdır.

Derlemenin Sınırlılıkları

Bu çalışmanın başlıca sınırlılığı anlatısal literatür derlemesi niteliğinde olmasıdır. İncelenen kaynaklar sınırlı sayıdadır ve tüm yayımlanmış araştırmaları kapsadığı ileri sürülemez.

Çalışmaların seçimi için standart bir sistematik derleme protokolü uygulanmamış ve araştırmalardaki yanlılık riski biçimsel bir değerlendirme aracı kullanılarak incelenmemiştir.

Ayrıca ele alınan araştırmaların örneklem büyüklükleri, hasta özellikleri, müdahale süreleri ve sonuç ölçütleri birbirinden farklıdır. Bazı çalışmaların yalnızca inme hastalarını değil, farklı nedenlerle ortaya çıkan edinsel görme alanı kayıplarını da kapsaması, bulguların inme sonrası rehabilitasyona doğrudan genellenmesini sınırlandırmaktadır.

Özellikle tDCS ve sanal gerçeklik araştırmalarındaki küçük örneklemler, bulguların genellenebilirliğini güçleştirmektedir. Bu nedenle derlemede sunulan sonuçlar, klinik uygulamaya yönelik kesin önerilerden çok, mevcut bilimsel kanıtların güçlü ve zayıf yönlerini ortaya koyan bir değerlendirme olarak ele alınmalıdır.

Sonuç

1. İnme, küresel ölçekte önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. İnme sonrası görsel bozukluklar yaygındır ve hastaların günlük yaşam aktivitelerini, bağımsızlığını ve rehabilitasyona katılımını olumsuz etkileyebilmektedir [1–3, 5–7].

2. İnme sonrası görsel bozukluklar, görme keskinliği azalması, görme alanı kaybı, göz hareketi bozuklukları, tek taraflı uzaysal ihmal ve görsel algı sorunları gibi farklı klinik tablolarda ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle hastaların erken dönemde görsel açıdan değerlendirilmesi ve gerektiğinde uzmanlara yönlendirilmesi önemlidir [5, 6].

3. Geleneksel rehabilitasyon yöntemleri arasında optik yardımcılar, kompanzatuvar görsel tarama eğitimleri ve restoratif yaklaşımlar bulunmaktadır. Ancak mevcut bilimsel kanıtlar, bu yöntemlerden herhangi birinin bütün hastalar açısından kesin üstünlüğünü göstermemektedir. Özellikle SEARCH randomize kontrollü çalışmasında görsel tarama eğitiminin taklit eğitime kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlüğü saptanmamıştır [3, 8–12].

4. Transkraniyal doğru akım stimülasyonunun görsel eğitimlerle birlikte kullanılması bazı araştırmalarda olumlu sonuçlar vermiştir. Ancak çalışmaların küçük örneklemlerle yürütülmesi nedeniyle yöntemin inme sonrası görsel rehabilitasyondaki etkinliğine ilişkin daha güçlü kanıtlara ihtiyaç vardır [13, 14].

5. Sanal gerçeklik uygulamaları, özellikle tek taraflı uzaysal ihmalin değerlendirilmesi ve rehabilitasyonunda umut verici bir tamamlayıcı teknoloji olarak öne çıkmaktadır. Bununla birlikte mevcut çalışmaların sayıca az ve metodolojik açıdan heterojen olması, klinik etkinliğe ilişkin kesin sonuçlara ulaşılmasını engellemektedir [4, 15].

6. Yapay zekâ destekli göz hareketi analizleri, görsel-uzaysal ihmalin araştırma ortamında belirlenmesine yönelik umut verici bulgular sunmaktadır. Ancak bu sistemlerin rutin klinik kullanıma geçebilmesi için bağımsız doğrulama çalışmalarına; doğrudan tedavi etkinliğinin değerlendirilebilmesi için ise kontrollü klinik araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır [16, 17].

Sonuç olarak inme sonrası görsel rehabilitasyon, farklı klinik sorunları ve tedavi yaklaşımlarını kapsayan çok yönlü bir alandır. Yeni teknolojiler bu alana önemli araştırma olanakları kazandırmakla birlikte klinik uygulamalarda bilimsel kanıtların gücü temel belirleyici olmaya devam etmelidir.

Gelecekte gerçekleştirilecek araştırmaların yalnızca görsel test performansındaki değişikliklere değil, hastaların günlük yaşamda ne ölçüde bağımsızlık kazandıklarına, güvenli hareket edebilme becerilerine ve yaşam kalitelerine de odaklanması gerekmektedir.

Kaynaklar

1. World Health Organization. Stroke. Geneva: WHO; 2025.

2. Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins SO, Pandian J, Lindsay P, et al. World Stroke Organization: Global Stroke Fact Sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–144.

3. Pollock A, Hazelton C, Rowe FJ, Jonuscheit S, Kernohan A, Angilley J, et al. Interventions for visual field defects in people with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5:CD008388.

4. Martino Cinnera A, Bisirri A, Chioccia I, Leone E, Ciancarelli I, Iosa M, et al. Exploring the potential of immersive virtual reality in the treatment of unilateral spatial neglect due to stroke: A comprehensive systematic review. Brain Sci. 2022;12(11):1589.

5. Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J. High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke: An epidemiology study with implications for service delivery. PLoS One. 2019;14(3):e0213035.

6. Rowe FJ, VIS Writing Group. Vision In Stroke cohort: Profile overview of visual impairment. Brain Behav. 2017;7(11):e00771.

7. Hepworth LR, Rowe FJ, Walker MF, Rockliffe J, Noonan C, Howard C, et al. Post-stroke visual impairment: A systematic literature review of types and recovery of visual conditions. Ophthalmol Res Int J. 2016;5(1):1–43.

8. Pouget MC, Lévy-Bencheton D, Prost M, Tilikete C, Husain M, Jacquin-Courtois S. Acquired visual field defects rehabilitation: Critical review and perspectives. Ann Phys Rehabil Med. 2012;55(1):53–74.

9. Grunda T, Marsalek P, Sykorova P. Homonymous hemianopia and related visual defects: Restoration of vision after a stroke. Acta Neurobiol Exp (Wars). 2013;73(2):237–249.

10. Rowe FJ, Brayshaw E, Brown M, Chatterjee K, Drummond A, Hazelton C, et al. A randomized controlled trial of Scanning Eye trAining as a Rehabilitation Choice for Hemianopia after stroke (SEARCH). Int J Stroke. 2025;20(8):968–976.

11. Ong YH, Jacquin-Courtois S, Gorgoraptis N, Bays PM, Husain M, Leff AP. Eye-Search: A web-based therapy that improves visual search in hemianopia. Ann Clin Transl Neurol. 2015;2(1):74–78.

12. Szalados R, Leff AP, Doogan CE. The clinical effectiveness of Eye-Search therapy for patients with hemianopia, neglect or hemianopia and neglect. Neuropsychol Rehabil. 2021;31(6):971–982.

13. Diana L, Casati C, Melzi L, Bianchi Marzoli S, Bolognini N. Enhancing multisensory rehabilitation of visual field defects with transcranial direct current stimulation: A randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2025;32(1):e16559.

14. Lian Y, Cheng X, Chen Q, Huang L, Xie L, Wang W, et al. Case report: Beneficial effects of visual cortex tDCS stimulation combined with visual training in patients with visual field defects. Front Neurol. 2024;15:1344348.

15. Pedroli E, Serino S, Cipresso P, Pallavicini F, Riva G. Assessment and rehabilitation of neglect using virtual reality: A systematic review. Front Behav Neurosci. 2015;9:226.

16. Senadheera I, Hettiarachchi P, Haslam B, Nawaratne R, Sheehan J, Lockwood KJ, et al. AI applications in adult stroke recovery and rehabilitation: A scoping review using AI. Sensors (Basel). 2024;24(20):6585.

17. Franceschiello B, Di Noto T, Bourgeois A, Murray MM, Minier A, Pouget P, et al. Machine learning algorithms on eye tracking trajectories to classify patients with spatial neglect. Comput Methods Programs Biomed. 2022;221:106929.

İnme Sonrası Görsel Bozuklukların Rehabilitasyonu