1000’den Fazla Öğrenci Hastaları Elle Soluttu: Modern Yoğun Bakım Böyle Doğdu

Yunan, Latin ve Arap Tıp Bilgisi Aynı Şehirde Buluştu: Salerno Nasıl Bir Tıp Merkezi Oldu?

İçeriği Görüntüle

1952 yazında Danimarka’nın başkenti Kopenhag, giderek büyüyen bir sağlık felaketiyle karşı karşıyaydı.
Çocuk felci, yani poliomiyelit salgını hızla yayılıyor; bazı hastalarda virüs yalnızca kol ve bacakları değil, solunum ve yutma kaslarını da felç ediyordu.
Temmuz-Aralık 1952 döneminde Kopenhag’daki Blegdam Hastanesi’ne 2 bin 722 poliomiyelit hastası kabul edildi. Bunların 866’sında felç, 316’sında ise solunum ve/veya yutma kaslarını etkileyen ağır tutulum gelişti.
Ancak asıl kriz hastaların sayısından çok daha ürkütücüydü:
Nefes alamayan yüzlerce hasta vardı ancak onları solutabilecek yeterli cihaz yoktu.
Bir demir akciğer, altı göğüs respiratörü
O dönemin en önemli solunum destek araçlarından biri “iron lung”, yani demir akciğer olarak bilinen negatif basınçlı respiratördü.
Hasta, başı dışarıda kalacak şekilde büyük metal bir silindirin içine yerleştiriliyor; cihaz göğüs kafesinin çevresindeki basıncı değiştirerek hastanın nefes almasına yardımcı oluyordu.
Blegdam Hastanesi’nde ise yalnızca bir tank tipi demir akciğer ve altı cuirass tipi negatif basınç respiratörü bulunuyordu.
Salgının zirvesinde her gün yeni solunum yetmezliği hastalarının hastaneye getirildiği düşünüldüğünde bu kapasite son derece yetersizdi.
Üstelik özellikle bulber poliomiyelitli hastalarda sorun yalnızca solunum kaslarının felç olması değildi.
Hastalar yutamıyor, etkili biçimde öksüremiyor ve solunum yollarındaki salgıları temizleyemiyordu. Solunum yollarında biriken sekresyonlar ve ilerleyen solunum yetmezliği ölüm riskini daha da artırıyordu.
Ibsen’in yeni yönteminin uygulanmasından hemen önce durumun ne kadar ağır olduğunu gösteren çarpıcı bir veri vardı:
Üç haftalık bir dönemde bulber poliomiyelit nedeniyle tedavi edilen 31 hastanın 27’si hayatını kaybetmişti.
Başka bir ifadeyle, ağır hastalarda ölüm olağanüstü yüksek düzeylere ulaşmıştı.
Tam bu noktada bir anesteziyolog devreye girdi.
Ameliyathaneden gelen doktor: Bjørn Ibsen
Bjørn Ibsen, anesteziyoloji alanında çalışan genç bir Danimarkalı hekimdi.
Anestezistler ameliyat sırasında hastaların solunumunu kontrol etmek amacıyla akciğerlere pozitif basınçla hava verebiliyordu.
Ibsen, aynı yöntemin çocuk felci nedeniyle kendi başına yeterince nefes alamayan hastalarda da kullanılabileceğini düşündü.
Ancak Ibsen’in katkısı yalnızca yeni bir ventilasyon yöntemi önermek değildi.
O dönemde ağır poliomiyelit hastalarında ölçülen yüksek total karbondioksit ve bikarbonat değerleri başlangıçta metabolik bir sorun gibi yorumlanabiliyordu.
Ibsen ise hastaların temel probleminin yetersiz ventilasyon nedeniyle karbondioksiti vücuttan atamaması, yani ağır hipoventilasyona bağlı CO₂ retansiyonu ve hiperkapni olduğunu düşündü.
Daha sonra yapılan fizyolojik değerlendirmeler ve pH ölçümleri bu yorumun doğruluğunu destekledi.
Teorisinin gerçek bir hastada denenmesi ise tıp tarihinin akışını değiştirecekti.
12 yaşındaki Vivi Ebert
Tarih 27 Ağustos 1952 idi.
12 yaşındaki Vivi Ebert, ağır poliomiyelit nedeniyle ölümün eşiğindeydi.
Dört ekstremitesinde felç gelişmişti. Solunum kasları etkilenmişti ve bulber tutulum nedeniyle kendi solunumunu sürdüremiyordu.
Ibsen, hastanın solunum yolunun güvence altına alınmasını ve trakeostomi yapılmasını önerdi.
Trakeostomi tüpü aracılığıyla hastanın akciğerlerine pozitif basınçla hava verilmeye başlandı.
Ancak Vivi başlangıçta uygulanan ventilasyona direniyordu.
Ibsen hastaya thiopental ile sedasyon uyguladı.
Ardından solunum torbası kullanılarak elle pozitif basınçlı ventilasyon sürdürüldü.
Hastanın durumu düzelmeye başladı.
Bu vaka yalnızca bir çocuğun yaşam mücadelesi değildi.
Yoğun bakım tarihinin yönünü değiştiren deneyimlerden biri haline gelecekti.
Sorunun nasıl çözülebileceği anlaşılmıştı.
Ancak bu kez çok daha büyük bir problem ortaya çıktı:
Bir insan birkaç saat boyunca bir hastayı elle solutabilirdi.
Peki yüzlerce hastayı kim solutacaktı?
Hastanenin solunum cihazları öğrenci elleriydi
Kopenhag’daki hekimler olağanüstü bir organizasyon kurdu.
Tıp ve diş hekimliği öğrencileri hastaneye çağrıldı.
Öğrencilere manuel pozitif basınçlı ventilasyon öğretildi.
Her bir öğrenci hastanın başında oturacak, trakeostomi tüpüne bağlı solunum torbasını düzenli aralıklarla sıkacaktı.
Torba sıkıldığında hava hastanın akciğerlerine giriyor, bırakıldığında nefes dışarı çıkıyordu.
Sonra tekrar sıkılıyordu.
Ve tekrar.
Dakikalar boyunca değil.
Saatler boyunca.
Öğrenciler ağırlıklı olarak altı saatlik vardiyalar hâlinde çalışıyordu.
Bir vardiya tamamlandığında başka bir öğrenci hastanın başına geçiyor ve manuel ventilasyonu kesintisiz sürdürüyordu.
Bazı hastaların bu desteğe yalnızca saatler değil, günler ve hatta haftalar boyunca ihtiyacı oldu.
1000 mi, 1500 mü?
Tarihsel kaynaklarda salgın sırasında görev alan öğrenci sayısına ilişkin farklı rakamlar bulunuyor.
Bazı kaynaklar yaklaşık 1000 tıp ve diş hekimliği öğrencisinin görev yaptığını bildirirken, ayrıntılı tarihsel çalışmalar toplam katılımın yaklaşık 1500 öğrenciye ulaştığını belirtiyor.
Bu nedenle olayın büyüklüğünü en doğru biçimde ifade eden tanım:
1000’den fazla öğrenci.
Bu öğrenciler salgın boyunca modern ventilatörlerin görevini kendi elleriyle üstlendi.
165 bin saat elle solunum
Operasyonun büyüklüğü bugün bile şaşırtıcıdır.
Öğrencilerin toplamda yaklaşık 165 bin saat manuel ventilasyon yaptığı bildiriliyor.
Salgının en yoğun günlerinde aynı anda yaklaşık 70 hasta, günün 24 saati boyunca elle solutuluyordu.
Her gün yüzlerce öğrenci vardiyalar hâlinde hastaneye geliyor, bir önceki öğrenciden hastasını devralıyor ve solunum torbasını sıkmaya başlıyordu.
Bir hastanın yaşaması için gereken nefes, kelimenin tam anlamıyla başka bir insanın elindeydi.
Üstelik o yıllarda bugünkü yoğun bakım ünitelerinde bulunan gelişmiş monitörler yoktu.
Kapnografi yoktu.
Modern mekanik ventilatörler yoktu.
Bilgisayar kontrollü alarm sistemleri yoktu.
Öğrenciler ve sağlık çalışanları hastanın rengini, nabzını, klinik durumunu ve diğer belirtileri sürekli takip etmek zorundaydı.
Hastayla öğrencinin arasında sıra dışı bir bağ
Manuel ventilasyon yalnızca mekanik bir işlem değildi.
Hasta ile öğrenciyi saatler boyunca birbirine bağlayan sıra dışı bir ilişkiydi.
Trakeostomi nedeniyle bazı hastalar konuşamıyordu.
Öğrenciler zamanla hastaların göz hareketlerini, mimiklerini ve dudak hareketlerini anlamayı öğrendi.
Bir hasta rahatsız olduğunda bunu bazen yalnızca gözleriyle anlatabiliyordu.
Öğrenciler onların yanında saatler geçiriyor, iyileşmelerini izliyor ve zamanla hastalarıyla kişisel bağlar kuruyordu.
Ancak bütün hastalar kurtarılamıyordu.
Saatlerce elleriyle nefes verdikleri bir hastanın hayatını kaybetmesi, çoğu henüz eğitimlerinin başında olan genç öğrenciler için ağır bir psikolojik yük oluşturuyordu.
Kopenhag salgını bu nedenle yalnızca teknik bir tıp hikâyesi değil, aynı zamanda sıra dışı bir insan hikâyesiydi.
Ölüm oranı dramatik biçimde azaldı
Ibsen’in önerdiği yaklaşım yaygınlaştırıldıkça sonuçlar değişmeye başladı.
Trakeostomi ile hava yolunun güvence altına alınması, sekresyonların temizlenmesi ve sürekli pozitif basınçlı ventilasyon sayesinde ağır poliomiyelit hastalarında ölüm oranı belirgin biçimde geriledi.
Tarihsel çalışmalarda hasta grupları ve incelenen dönemler farklı olduğu için rakamlar birebir aynı değildir.
Ancak ağır solunum tutulumu bulunan hastalarda başlangıçta yaklaşık yüzde 80-90 düzeylerine ulaşabilen ölüm oranlarının, yeni yaklaşımın uygulanmasıyla salgının ilerleyen dönemlerinde yaklaşık yüzde 25-40 düzeylerine kadar gerilediği bildiriliyor.
Bu başarı yalnızca çocuk felci tedavisinin değişmesi anlamına gelmiyordu.
Hekimler çok daha büyük bir ilkeyi görmeye başlamıştı:
Bir hastanın bozulan hayati fonksiyonlarını geçici olarak destekleyebilirseniz, altta yatan hastalık düzelene kadar ona zaman kazandırabilirsiniz.
Bugünkü yoğun bakım tıbbının temelinde de büyük ölçüde bu düşünce bulunuyor.
Yeni fikir: Ağır hastaları aynı yerde toplayalım
Kopenhag deneyiminin belki de en kalıcı sonucu mekanik ventilasyon tekniği değildi.
Hekimler, kritik durumdaki hastaların farklı servislerde dağınık biçimde takip edilmesi yerine aynı yerde toplanmasının büyük avantaj sağladığını gördü.
Böylece hastalar;
sürekli gözlenebiliyor,
solunumları kesintisiz takip edilebiliyor,
özel eğitimli sağlık çalışanları tarafından bakılabiliyor,
hayati fonksiyonlarındaki değişikliklere hızla müdahale edilebiliyordu.
Bu yaklaşım, günümüzdeki yoğun bakım ünitesi anlayışının temel unsurlarını oluşturdu.
1953: Yoğun bakım ünitesine doğru
Poliomiyelit salgınının ardından Ibsen bu tecrübeyi kalıcı bir sisteme dönüştürmek istedi.
Aralık 1953’te Kopenhag Kommunehospitalet’te, kritik hastaların tek bir alanda toplandığı, sürekli gözetim altında tutulduğu ve farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalıştığı bir birimin kurulmasında öncü rol oynadı.
Bu birim, tıp tarihinde ilk multidisipliner yoğun bakım ünitelerinden ve modern yoğun bakım ünitesi modelinin başlangıç noktalarından biri olarak kabul edilmektedir.
Bu nedenle modern yoğun bakımın doğuşunu yalnızca tek bir tarih veya tek bir kişiye indirgemek doğru değildir.
Yoğun bakımın gelişiminde daha önceki postoperatif bakım üniteleri ve başka girişimler de rol oynadı.
Ancak 1952 Kopenhag poliomiyelit salgını ve Bjørn Ibsen’in çalışmaları, modern yoğun bakım tıbbının oluşmasındaki en önemli dönüm noktalarından biri oldu.
Anesteziyoloji ameliyathaneden çıktı
Salgın başka bir tıp alanını da kökten değiştirdi.
Anesteziyologların yalnızca ameliyat sırasında hastaları uyutan doktorlar olmadığı görüldü.
Hava yolu yönetimi, solunum fizyolojisi, ventilasyon ve hayati fonksiyonların desteklenmesindeki uzmanlıkları, kritik hastaların bakımında merkezi bir role sahipti.
Böylece anesteziyoloji ile yoğun bakım tıbbı arasında bugün hâlâ devam eden güçlü bağın temellerinden biri atılmış oldu.
Bjørn Ibsen de bu nedenle tıp tarihinde modern yoğun bakım tıbbının kurucu isimlerinden biri olarak anılıyor.
Bir makinenin yapacağı işi binlerce insan yaptı
1952’de Kopenhag’daki öğrencilerin ellerinde bilgisayar kontrollü ventilatörler yoktu.
Gelişmiş monitörler yoktu.
Modern yoğun bakım yatakları yoktu.
Hastaların başında bir solunum torbası vardı.
Ve yapılması gereken tek bir hareket:
Sıkmak ve bırakmak.
Sonra yeniden sıkmak.
Dakikalar boyunca.
Saatler boyunca.
Gece boyunca.
Altı saatlik vardiya sona erdiğinde başka bir öğrenci gelip aynı işi devralıyordu.
Bu döngü bazı hastalarda günlerce devam etti.
Salgın sona erdiğinde geride yalnızca kurtarılan hastalar kalmadı.
Solunum yetmezliğinin fizyolojisi daha iyi anlaşılmıştı.
Pozitif basınçlı ventilasyonun hayat kurtarıcı gücü görülmüştü.
Kritik hastaların aynı yerde, sürekli izlenmesinin önemi ortaya çıkmıştı.
Ve yeni bir tıp alanının temelleri atılmıştı.
Bugün modern bir yoğun bakım ventilatörü bir hastaya günün 24 saati otomatik olarak binlerce nefes verebilir.
Ancak yoğun bakım tarihinin en önemli nefeslerinden bazıları bir makine tarafından değil,
1952 yılında Kopenhag’da hastaların başında oturan öğrencilerin elleriyle verilmişti.
Kaynaklar
Reisner-Sénélar L. The Birth of Intensive Care Medicine: Björn Ibsen's Records. Intensive Care Medicine, 2011.
West JB. The Physiological Challenges of the 1952 Copenhagen Poliomyelitis Epidemic and a Renaissance in Clinical Respiratory Physiology. Journal of Applied Physiology, 2005.
Kelly FE, Fong K, Hirsch N, Nolan JP. Intensive Care Medicine Is 60 Years Old: The History and Future of the Intensive Care Unit. Clinical Medicine, 2014.
Lassen HCA. A Preliminary Report on the 1952 Epidemic of Poliomyelitis in Copenhagen with Special Reference to the Treatment of Acute Respiratory Insufficiency. The Lancet, 1953.
Berthelsen PG, Cronqvist M. The First Intensive Care Unit in the World: Copenhagen 1953. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2003.