“Görünmeyeni fark ettiğin gün, bütün hikâye değişir.”
Tıp tarihinin en ilginç taraflarından biri şudur: İnsanlar binlerce yıl boyunca hastalıklarla mücadele ettiler ama çoğu zaman neyle mücadele ettiklerini bilmiyorlardı. Salgınlar şehirleri yok ediyor, çiçek hastalığı çocukları öldürüyor, basit bir yara enfeksiyona dönüşüyor, doğum yapan sağlıklı bir kadın birkaç gün içerisinde ateşlenerek hayatını kaybediyordu. Hekimler hastaları görüyor, hastalığın sonuçlarını görüyor fakat hastalığı başlatan asıl nedeni göremiyordu.
Bu nedenle yüzyıllar boyunca aynı soru sorulup durdu: İnsanları hasta eden şey neydi? Kötü hava mıydı? Çevrede dolaşan zehirli gazlar mıydı? Tanrısal bir ceza mıydı? Yoksa insanın kaderinde zaten yazılı olan kaçınılmaz bir son muydu?
Bugün bir enfeksiyon hastalıkları kitabını açtığımızda birkaç sayfada okuyup geçtiğimiz mikroorganizma kavramının arkasında aslında yüzlerce yıllık böyle bir bilinmezlik vardı. Bana göre mikrobiyolojinin tıp tarihindeki gerçek önemi de burada başlıyor. Çünkü mikrobiyoloji bize bakterileri ve diğer mikroorganizmaları tanımayı, hastalıkların nedenlerini araştırmayı öğretti.
Bu hikâyenin başlangıcı bizi 17. yüzyıla ve oldukça ilginç bir insana götürüyor: Antonie van Leeuwenhoek. Leeuwenhoek o zamanlarda bugünkü anlamıyla büyük bir üniversitenin profesörü değildi. Hatta başlangıçta bilim dünyasının merkezinde bulunan bir insan da değildi. Fakat çok önemli bir özelliği vardı: Çok merak ediyordu. Hatta “Fazla merak adamı mezara sokar.” sözünden de bihaberdi. Kendi yaptığı küçük ve güçlü merceklerle çevresindeki maddeleri incelemeye başladı. Bir gün su damlasına bakarken diğer gün kendi ağzından aldığı örneği inceledi. Ve insanlığın daha önce farkında olmadığı bambaşka bir dünyayla karşılaştı.
Leeuwenhoek’un gördüğü şeyler hareket ediyordu. Leeuwenhoek bunlara küçük hayvancıklar anlamına gelen “animalcules” adını verdi. Bugün bakteri ve protozoa olarak tanımladığımız mikroorganizmaların bir kısmı ilk kez insan gözüyle görülüyordu.
Bir an için o günü düşünün. İnsanlık binlerce yıldır salgınlarla mücadele etmişti. Milyonlarca insan enfeksiyonlardan ölmüştü. Buna rağmen hiç kimse çevremizin, içtiğimiz suyun ve hatta ağzımızın içinde gözle göremediğimiz canlılardan oluşan başka bir dünyanın bulunduğunu bilmiyordu. Ama merak, Leeuwenhoek’ü bunu keşfetmeye götürdü.
Ancak önemli bir sorun vardı. Leeuwenhoek mikroorganizmaları görmüştü, ama onların hastalık yaptığını henüz bilmiyordu. Mikroskobun altında hareket eden bu küçük canlılarla ateşlenen, öksüren veya yarası enfekte olan hasta arasında bilimsel bir bağlantı kurulamamıştı.
O dönemdeki Aydınlanma Çağı tam da bu noktada mikrobiyolojinin önünü açtı. Önceki bölümde gördüğümüz gibi artık hekim hastayı daha sistematik muayene ediyor, klinik bulguları kaydediyor ve ölümden sonra otopsi sonuçlarıyla karşılaştırıyordu. Hastalıkların organlarda ve dokularda bıraktığı izler giderek daha iyi anlaşılmıştı.
Fakat çok önemli bir soru hâlâ cevapsızdı:
Bu hastalıkları başlatan neydi?
Bu soruya verilen ilk büyük cevaplardan biri mikroskoptan değil, İngiltere’nin kırsalında yapılan çok basit bir gözlemden geldi.
18. yüzyılın sonlarında çiçek hastalığı insanlığın en korkulan hastalıklarından biriydi. Bu hastalık öldürmekle kalmıyor, hayatta kalan insanların yüzlerinde derin izler bırakıyor, bazı hastalarda körlüğe neden oluyor ve özellikle çocuklar için büyük bir tehdit oluşturuyordu.
Bir not: Ünlü halk ozanımız Âşık Veysel de çocukluk döneminde geçirdiği çiçek hastalığının ardından görme yetisini büyük ölçüde kaybetmiştir.
Edward Jenner ise hem meraklı hem de çok iyi bir gözlemciydi. Uzun okumalar, gözlemler ve yoğunlaşmalar sonrasında çevresindeki insanların uzun zamandır bildiği ilginç bir durum onun dikkatini çekmişti. Sütçü kadınlar arasında yaygın bir inanış vardı: İnek çiçeği geçirenler insan çiçeğine kolay kolay yakalanmıyordu.
Birçok insanın görüp geçtiği bu gözlem Jenner’ın zihninde önemli bir soruya dönüştü:
“Acaba daha hafif seyreden bir hastalık, insanı daha ağır ve ölümcül olan başka bir hastalıktan koruyabilir miydi?”
1796 yılında Jenner bu düşüncesini sınamaya karar verdi. İnek çiçeği yarasından aldığı materyali sekiz yaşındaki James Phipps’e uyguladı. Çocuk kısa süreli hafif bir hastalık geçirdi ve iyileşti. Daha sonra ise Jenner, bugün etik açıdan kesinlikle kabul edilemeyecek biçimde, sağlam çocuğu çiçek hastalığı materyaliyle karşılaştırdı. James yeniden hastalanmadı.
Bu uygulama, dönemin bilimsel ve etik standartları içinde değerlendirilmesi gereken tarihsel bir örnektir; ancak günümüz araştırma etiği açısından kabul edilemez niteliktedir.
Ve bu durum tıp tarihi açısından son derece önemliydi. İnsan bedeni, daha önce karşılaştığı bir etkene karşı hazırlanabiliyordu. Aslında Jenner’ın yaptığı şey yalnızca bir çocuğu çiçek hastalığından korumak değildi. Henüz bağışıklık sisteminin hücrelerini, antikorları veya immünolojik hafızayı bilmese de insanlığın önüne yepyeni bir kapı açmıştı: Hastalık ortaya çıktıktan sonra onu tedavi etmeye çalışmak yerine, hastalık daha ortaya çıkmadan insanı korumak mümkündü.
İşte modern koruyucu hekimliğin en büyük düşünsel kırılmalarından biri burada başlamıştır diyebiliriz.
Çünkü burada gözden kaçırılan önemli bir tarihsel ayrıntı vardır. Çiçek hastalığından korunma düşüncesi Jenner ile bir anda ortaya çıkmamıştır. Jenner’dan çok daha önce Osmanlı coğrafyasında zaten çiçek hastalığına karşı variolasyon adı verilen bir yöntem uygulanıyordu. Çiçek hastalığını hafif geçiren kişilerin lezyonlarından alınan materyal, henüz hastalığı geçirmemiş kişilere uygulanıyor ve böylece ağır hastalığa karşı korunma sağlanmaya çalışılıyordu.
Bu uygulamayı Avrupa’ya taşıyan en önemli isimlerden biri Lady Mary Wortley Montagu oldu. İngiltere’nin İstanbul Büyükelçisi Edward Wortley Montagu’nun eşi olan Lady Montagu, İstanbul’da bulunduğu yıllarda bu yöntemi gördü. Üstelik çiçek hastalığını kendisi de geçirmiş ve hastalığın yüzünde bıraktığı izleri yaşamı boyunca taşımıştı.
Bu nedenle gördüğü uygulama onun için sıradan bir halk geleneği değildi. İstanbul’da insanların çiçek hastalığına karşı bilinçli biçimde korunmaya çalıştığını gördüğünde bundan oldukça etkilendi. Daha sonra bu yöntemin İngiltere’de tanınmasında önemli rol oynadı.
Bu ayrıntıyı önemli buluyorum.
Çünkü tıp tarihini yalnızca birbirinden bağımsız büyük isimlerin yaptığı keşiflerden ibaret görürsek önemli bir gerçeği kaçırırız. Bilgi bazen bir laboratuvarda doğar, bazen hasta başında ortaya çıkar, bazen de bir toplumun yüzyıllar boyunca geliştirdiği uygulamanın içinde saklıdır. Bir medeniyette başlayan düşünce başka bir medeniyete geçer, orada bilimsel yöntemle yeniden şekillenir ve sonunda bütün insanlığın ortak bilgisine dönüşür.
Çiçek hastalığının hikâyesi bunun güzel örneklerinden biridir. Osmanlı’daki variolasyon uygulaması ile Jenner’ın geliştirdiği aşılama aynı yöntem değildi. Ancak ikisinin arkasındaki temel düşünce ortaktı:
İnsan vücudunu hastalıkla karşılaşmadan önce hazırlamak.
Hatta bugün kullandığımız “vaccine” kelimesinin kökeni bile bu tarihin izini taşır. Latince “vacca” inek anlamına gelir. Jenner’ın inek çiçeğini kullanarak yaptığı çalışmalar nedeniyle aşılama zamanla “vaccination” olarak adlandırıldı. Bugün dünyanın herhangi bir yerinde vaccine kelimesini kullanan bir hekim, aslında farkında olmadan iki yüz yılı aşkın bir tıp tarihi mirasını da tekrar etmektedir.
Fakat bütün bunlara rağmen hâlâ cevaplanmamış çok önemli bir soru vardı:
“Hastalığı yapan şey neydi?”
İnsanları aşıyla bazı hastalıklardan korumak mümkündü. Leeuwenhoek mikroskobun altında küçük canlıların bulunduğunu görmüştü. Hastalıkların organlarda oluşturduğu değişiklikler de artık biliniyordu. Fakat bütün bu parçaları birleştirecek kişi henüz ortaya çıkmamıştı.
19. yüzyıla gelindiğinde sahneye Louis Pasteur çıktı.
Pasteur’ün ilginç tarafı başlangıçta doğrudan insan hastalıklarını araştırmak yerine şarabın neden bozulduğunu, sütün neden ekşidiğini ve fermantasyonun nasıl gerçekleştiğini anlamaya çalışmasıydı. Ancak yaptığı deneyler onu giderek çok daha büyük bir düşünceye taşıdı.
Çürüme ve fermantasyon gibi olayların arkasında gözle göremediğimiz canlı organizmalar vardı.
Eğer bu mikroorganizmalar şarabı bozabiliyor, sütü ekşitebiliyor ve organik maddeleri çürütebiliyorsa insan bedeninde de benzer bir şey yapıyor olabilirler miydi?
İşte mikrop teorisinin en önemli sorularından biri böyle ortaya çıktı.
O dönemde hâlâ “kendiliğinden oluşum” düşüncesine inanan çok sayıda bilim insanı vardı. Buna göre bazı canlılar uygun ortam oluştuğunda cansız maddelerden kendiliğinden ortaya çıkabiliyordu. Pasteur ise buna inanmadı. Ona göre mikroorganizmalar yoktan ortaya çıkmıyordu. Bir yerden geliyor ve uygun ortam bulduklarında çoğalıyorlardı.
Bunu göstermek için tıp tarihinin en güzel deneylerinden birini yaptı:
Kuğu boyunlu şişe deneyi...
Pasteur besleyici bir sıvıyı kaynatarak içindeki mikroorganizmaları ortadan kaldırdı. Daha sonra sıvıyı uzun ve kıvrımlı boynu olan özel bir şişede bıraktı. Şişenin içine hava girebiliyor fakat havadaki toz ve mikroorganizmalar kıvrımlı bölümde tutuluyordu.
Günler geçti. Besiyeri bozulmadı.
Sonra şişeyi eğerek sıvının kıvrımlı bölümde biriken maddelerle temas etmesini sağladı. Bir süre sonra besiyeri bozuldu.
Bugün son derece basit görünen bu deneyin verdiği mesaj aslında çok büyüktü:
“Mikroorganizmalar kendiliğinden oluşmuyordu. Dışarıdan geliyorlardı.”
Bu düşünce tıbbın yönünü değiştirdi. Çünkü eğer mikroorganizmalar dışarıdan geliyorsa onların insana ulaşmasını engellemek de mümkün olabilirdi. Temizlik, sterilizasyon, dezenfeksiyon ve daha sonra antisepsi gibi kavramların bilimsel zemini yavaş yavaş oluşmaya başladı.
Daha sonraları Pasteur şarbon üzerinde de çalıştı. İpek böceklerini etkileyen hastalıkları araştırdı. Mikroorganizmaların hastalıklarla ilişkisini göstermeye çalıştı. Daha sonra kuduz üzerine yaptığı çalışmalarla mikrobiyoloji ile bağışıklık biliminin yollarını yeniden birleştirdi.
1885 yılında Pasteur’ün karşısına dokuz yaşındaki Joseph Meister getirildi. Çocuk kuduz olduğu düşünülen bir köpek tarafından defalarca ısırılmıştı. O dönemde kuduz belirtileri ortaya çıktığında yapılabilecek neredeyse hiçbir şey yoktu. Hastalık korkutucu ve büyük ölçüde ölümcüldü.
Pasteur daha önce hayvan deneylerinde geliştirdiği zayıflatılmış kuduz materyalini çocuğa uygulamaya karar verdi. Günümüzde böyle bir uygulamanın etik ve bilimsel süreçleri elbette tamamen farklı yürütülürdü. Ancak o gün karar alınmalıydı ve o gün alınan karar tıp tarihinin önemli dönüm noktalarından biri oldu. Joseph Meister kuduz olmadı.
Bu olay kısa sürede Avrupa’ya yayıldı. İnsanlar Paris’e kuduz tedavisi için gelmeye başladılar. Pasteur’ün çalışmaları artık laboratuvar deneylerinden ibaret değildi. Mikrobiyoloji doğrudan insan hayatını kurtaran bir bilim alanına dönüşüyordu.
Ancak bilim açısından hâlâ eksik bir halka vardı.
Pasteur mikroorganizmaların önemini güçlü biçimde göstermişti. Fakat belirli bir mikroorganizmanın belirli bir hastalığın nedeni olduğunu nasıl kesin olarak gösterecektik?
İşte bu sorunun cevabını verecek kişi Almanya’dan Robert Koch idi.
Robert Koch’un yaptığı şey, Pasteur’ün ortaya koyduğu düşünceyi laboratuvarın kuralları içine taşımaktı. Artık yalnızca “mikroorganizmalar hastalık yapabilir” demek yeterli değildi. Hangi mikroorganizmanın hangi hastalığa yol açtığını göstermek gerekiyordu.
Koch özellikle şarbon üzerinde yaptığı çalışmalarla belirli bir mikroorganizma ile belirli bir hastalık arasında doğrudan ilişki kurulabileceğini gösterdi. Daha sonra tüberküloz basilini ortaya koydu ve kolera etkeni üzerinde çalıştı. Bakterilerin boyanması, mikroskop altında incelenmesi ve saf kültürlerinin elde edilmesi için geliştirilen yöntemlerle mikrobiyoloji artık gerçek anlamda bağımsız bir bilim alanına dönüşmeye başlamıştı.
Koch’un yaklaşımının temelinde aslında oldukça basit görünen bir soru vardı:
Bir mikroorganizmanın gerçekten hastalığın nedeni olduğunu nasıl kanıtlarız?
Bu soruya verdiği cevap daha sonra “Koch postülaları” olarak bildiğimiz ilkelerin temelini oluşturdu. Mikroorganizma hastalıkla ilişkili olarak gösterilecek, hastalıklı canlıdan ayrılacak, saf olarak üretilecek, duyarlı bir canlıda aynı hastalığı oluşturacak ve ardından yeniden elde edilecekti.
Bugün moleküler mikrobiyoloji, PCR, genom dizileme ve immünolojik yöntemler nedeniyle bu ilkelerin her mikroorganizmaya birebir uygulanamayacağını biliyoruz. Ancak 19. yüzyıl için ortaya konulan düşünce çok etkiliydi. Artık bir hastalığın nedenini sadece tahmin etmek yetmiyordu.
Kanıtlamak da gerekiyordu.
24 Mart 1882’de Koch, Berlin’de tüberküloz üzerine yaptığı çalışmalarını açıkladı. Tüberkülozun nedeninin bir bakteri olduğunu gösteriyordu. İnsanlığın yüzyıllardır tanıdığı, milyonlarca insanı öldüren bir hastalığın artık somut bir faili vardı.
Bugün 24 Mart’ın Dünya Tüberküloz Günü olarak anılması işte bu tarihin hatırasıdır.
Pasteur ve Koch’un çalışmalarından sonra tıbbın önünde artık çok farklı bir yol açılmıştı. Pasteur mikroorganizmaların yaşamın ve hastalıkların içindeki önemini göstermiş, Koch ise belirli mikroorganizmalar ile belirli hastalıklar arasındaki ilişkiyi sistematik olarak ortaya koymuştu.
Tıp tarihini incelediğimizde bazı doğru uygulamaların bilimsel açıklamasından önce bulunduğunu görürüz.
Bunun en çarpıcı örneklerinden biri Ignaz Semmelweis’tir.
1840’lı yıllarda Viyana’daki doğum kliniklerinde lohusa ateşi nedeniyle çok sayıda kadın hayatını kaybediyordu. Semmelweis aynı hastanenin iki doğum kliniği arasında dikkat çekici bir fark olduğunu fark etti. Hekimlerin ve tıp öğrencilerinin çalıştığı klinikte ölüm oranı yüksekken ebelerin çalıştığı klinikte belirgin şekilde daha düşüktü.
Peki neden?
Semmelweis hastanenin günlük işleyişini dikkatle gözlemledi. Hekimler ve tıp öğrencileri sabah otopsilere katılıyor, kadavraları inceliyor ve daha sonra doğum kliniğine geçerek kadınları muayene ediyorlardı.
O yıllarda bakteriler ile hastalık arasındaki ilişki henüz bilinmiyordu. Semmelweis’in mikroorganizmayı göstermesi mümkün değildi. Fakat gözünün önünde çok güçlü bir ilişki vardı:
Kadavra... Hekimin eli... Hasta kadın... Lohusa ateşi...
Semmelweis klorlu kireç çözeltisiyle el temizliğini zorunlu hâle getirdi. Sonuç çok çarpıcıydı. Lohusa ateşine bağlı ölümler belirgin şekilde azaldı.
Bugün baktığımızda son derece basit görünüyor, değil mi?
Bir hastaya dokunmadan önce ellerimizi temizlemek...
Fakat o günün hekimi açısından bu düşüncenin kabul edilmesi hiç kolay değildi. Çünkü Semmelweis aslında meslektaşlarına çok rahatsız edici bir şey söylüyordu:
Hastalarınızı öldüren hastalığı bazen siz taşıyor olabilirsiniz.
Üstelik bunu açıklayacak mikrop teorisi henüz tam olarak kurulmamıştı. Semmelweis gözlemlediği sonucu gösterebiliyor fakat mekanizmasını bugünkü anlamıyla açıklayamıyordu.
Düşünceleri ciddi dirençle karşılaştı. Yaşamının son dönemleri trajik geçti ve geliştirdiği yöntemin modern tıbbın temel uygulamalarından biri hâline geldiğini göremeden öldü.
Semmelweis’in hikâyesi bana göre tıp tarihinin hekimlere bıraktığı en önemli derslerden biridir.
Bir bilginin henüz mekanizmasını açıklayamıyor olmamız, gözümüzün önündeki güçlü klinik bulguyu değersiz hâle getirmez.
Bugün yoğun bakıma girerken, santral venöz kateter takarken, ameliyathanede cerrahi el yıkama yaparken veya basitçe bir hastadan diğerine geçerken ellerimizi dezenfekte ettiğimiz her an Semmelweis’in yaklaşık iki yüz yıl önce sorduğu aynı sorunun devamını yaşıyoruz:
“Bu enfeksiyonu hastaya ben taşıyor olabilir miyim?”
Semmelweis’in klinikte gözlemlediğini Joseph Lister birkaç yıl sonra cerrahi alana taşıdı.
Lister, Pasteur’ün mikroorganizmalar üzerine çalışmalarını okuduğunda cerrahi yaralarda gelişen enfeksiyonlara farklı gözle bakmaya başladı. O dönemde ameliyatın başarılı geçmesi hastanın kurtulduğu anlamına gelmiyordu. Cerrahi yara enfekte olabiliyor, gangren ve sepsis gelişebiliyor ve hasta günler sonra kaybedilebiliyordu.
Lister şu soruyu sordu:
Eğer mikroorganizmalar dışarıdan geliyorsa, ameliyat yarasına ulaşmalarını engelleyebilir miyiz?
Karbolik asit, yani fenol kullanmaya başladı. Yaraları ve pansuman materyallerini antiseptik yöntemlerle temizledi. Cerrahi aletlerin ve cerrahın ellerinin temizliği giderek daha fazla önem kazandı. Enfeksiyonların azalmasıyla birlikte cerrahinin kaderi de değişmeye başladı.
Bence Lister’in tıp tarihindeki gerçek önemi sadece fenol kullanması değildi. Çok daha önemli bir şey yaptı. Laboratuvarda ortaya çıkan mikrop teorisini ameliyathaneye taşıdı.
Bilimsel bilgi artık hasta başına ulaşmıştı.
Aynı yıllarda enfeksiyonla mücadelede başka bir isim çok farklı bir ortamda çalışıyordu: Florence Nightingale.
Kırım Savaşı sırasında askerî hastanelerde yalnızca savaş yaraları değil; kalabalık, kötü havalandırma, kirli yataklar ve yetersiz hijyen de askerleri öldürüyordu.
Nightingale temizlik, havalandırma, yatak düzeni, temiz çarşaflar ve beslenme gibi bugün bize oldukça temel görünen uygulamalar üzerinde ısrarla durdu.
İlginç olan şudur: Nightingale bunları yaparken modern mikrop teorisi henüz tam olarak kabul edilmiş değildi. Tıpkı Semmelweis gibi. Mikroorganizmayı hedeflemiyordu ama mikroorganizmanın insana ulaşabileceği çevreyi değiştiriyordu.
Artık hastalık yalnızca tedavi edilmesi gereken kaçınılmaz bir olay değildi. Önlenebilecek bir süreçti. Hastalar birbirinden ayrılabilir, içme suyu korunabilir, cerrahi aletler temizlenebilir, eller dezenfekte edilebilir, insanlar aşılanabilir ve salgınların yayılması engellenebilirdi.
Tıp ilk kez enfeksiyonun arkasından koşmak yerine onun önüne geçmeye başlamıştı.
Bugün kan kültürü istediğimizde, PCR sonucuna baktığımızda, antibiyogram yorumladığımızda, ameliyathanede sterilizasyon kontrolü yaptığımızda veya yoğun bakımda el antiseptiği kullandığımızda bütün bunlar bize son derece sıradan geliyor.
Oysa hiçbiri sıradan değildir.
Her birinin arkasında yüzlerce yıllık gözlem, hata, tartışma ve bilimsel mücadele vardır.
Bugün teknoloji çok ilerledi. Mikroorganizmaların genomlarını saatler içerisinde inceleyebiliyor, PCR ile çok küçük miktardaki genetik materyali saptayabiliyor ve bazı enfeksiyonların etkenini hasta başında kısa sürede belirleyebiliyoruz.
Ancak bütün bu teknolojinin arkasındaki temel düşünce hiçbir zaman değişmedi:
“Hastalığın nedenini bul. Bulaş yolunu anla. Ve mümkünse hastalık ortaya çıkmadan o yolu kes.”
Mikrobiyoloji çağının bugünün hekimlerine bıraktığı en büyük miras budur.
Çünkü iyi hekimlik yalnızca enfeksiyonu tedavi etmek değildir. Enfeksiyonun neden ortaya çıktığını anlamak, nasıl yayıldığını görmek ve bir sonraki hastanın aynı enfeksiyona yakalanmasını önlemektir.
