Ancak yıllar ilerledikçe bilimsel kanıtlar sorgulandı, ciddi komplikasyonlar ortaya çıktı ve insülinin şizofreni üzerinde özgül bir tedavi etkisi bulunduğu iddiası kontrollü çalışmalarla giderek desteklenemez hale geldi.
Bugün insülin, milyonlarca diyabet hastasının yaşamını sürdürebilmesini sağlayan temel ilaçlardan biri.
Ancak yaklaşık 90 yıl önce aynı hormon, psikiyatri hastanelerinde bambaşka bir amaçla kullanılıyordu.
Hedef kan şekerini düzenlemek değildi.
Tam tersine kan şekeri, hastanın bilincini kaybetmesine yol açacak kadar düşürülüyordu.
Şizofreni tanısı alan hastalara yüksek dozlarda insülin veriliyor; ağır hipoglisemi oluşturuluyor ve hasta komaya sokuluyordu.
Bu uygulamanın adı “insülin koma tedavisi” ya da dönemin yaygın ifadesiyle “insülin şok tedavisi” idi.
Bugün son derece sert görünen bu yöntem, 1930’lardan itibaren Avrupa ve Kuzey Amerika'daki birçok psikiyatri kurumunda modern ve bilimsel bir tedavi olarak kabul gördü.
Üstelik yalnızca birkaç yıl değil, yaklaşık bir kuşak boyunca kullanıldı.
Hikâyenin merkezinde Manfred Sakel vardı
İnsülin koma tedavisi Avusturyalı psikiyatrist Manfred Sakel ile özdeşleşti.
Sakel’in insülinle ilk çalışmaları doğrudan şizofreniyle başlamadı. 1930 yılında morfin bağımlılarındaki yoksunluk belirtilerini hafifletmek amacıyla insülin kullanımına ilişkin çalışmalar yayımladı.
Daha sonra insülinin yol açtığı hipoglisemik durumların bazı ruhsal belirtiler üzerinde değişiklik oluşturabileceğini düşündü ve yöntemi şizofreni tanısı alan hastalarda denemeye yöneldi.
1933 yılında Viyana Tıp Cemiyeti'ne şizofreni hastalarına insülin verilmesiyle elde ettiğini düşündüğü olumlu sonuçları bildirdi.
1937'de yayımladığı çalışması yöntemin uluslararası ölçekte tanınmasında önemli rol oynadı.
Sakel'in ilk hasta serileri dikkat çekiciydi.
Yeni başlangıçlı şizofreni tanısı bulunan 100'den fazla hastadan oluşan ilk grubunda yaklaşık yüzde 88 oranında belirgin iyileşme, yüzde 70 oranında ise tam iyileşme bildirdi.
Rakamlar olağanüstü görünüyordu.
Ancak yıllar sonra bu sonuçların elde edildiği çalışmaların modern klinik araştırma standartlarından oldukça uzak olduğu anlaşılacaktı.
Hastaların seçimi, karşılaştırma gruplarının bulunmaması, “iyileşme” kavramının standart olmaması ve şizofreninin doğal seyrinin yeterince hesaba katılmaması sonuçların yorumlanmasını güçleştiriyordu.
Hasta sabah insülin alıyor, ardından koma bekleniyordu
Tedavinin temelinde son derece basit fakat tehlikeli bir mekanizma bulunuyordu:
İnsülin kan şekerini düşürüyordu.
Doz yeterince artırıldığında hasta ağır hipoglisemiye giriyor ve bilincini kaybediyordu.
Uygulama hastaneden hastaneye değişebilse de klasik protokollerde hastalara sabah saatlerinde insülin veriliyordu.
Kan şekeri düştükçe terleme, huzursuzluk, titreme, davranış değişiklikleri ve bilinç bulanıklığı ortaya çıkabiliyordu.
Doz artırıldığında hasta bilinçsiz ya da yarı bilinçli hale geliyor ve hipoglisemik komaya giriyordu.
Bazı protokollerde bu durum yaklaşık üç saat devam ettiriliyordu.
Ardından hastaya şekerli sıvı veya yiyecek veriliyor; gerektiğinde damar yoluyla yoğun glukoz uygulanarak koma sonlandırılıyordu.
Ve çoğu zaman bütün bunlar ertesi gün yeniden yapılıyordu.
Bir tedavi kürü yaklaşık 30 koma içerebiliyordu
İnsülin koma tedavisi tek seferlik bir işlem değildi.
Dönemin bazı standart uygulamalarında hasta, pazar günleri dışında yaklaşık 30 gün boyunca her sabah aynı sürece alınabiliyordu.
Başka bir ifadeyle bir kişi, psikiyatrik hastalığını tedavi etmek amacıyla birkaç hafta içinde tekrar tekrar ağır hipoglisemiye ve bilinç kaybına maruz bırakılabiliyordu.
İşlem o kadar karmaşık ve riskliydi ki bazı büyük psikiyatri hastanelerinde özel “insülin üniteleri” oluşturuldu.
Bu bölümlerde doktor ve hemşirelerden oluşan ekipler hastaları yakından takip ediyor, olası komplikasyonlara karşı glukoz ve acil müdahale araçlarını hazır bulunduruyordu.
Bazı tarihçiler, bu yoğun tıbbi ortamın yöntemin prestij kazanmasına da katkıda bulunduğunu düşünüyor.
Psikiyatri, uzun yıllar boyunca etkili biyolojik tedavilerin çok sınırlı olduğu bir alandı. İnsülin koma üniteleri ise yakın tıbbi gözetimi, özel personeli ve komplikasyonlara yönelik müdahaleleriyle psikiyatriyi dönemin diğer tıp dallarındaki yoğun tedavilere yaklaştırıyor gibi görünüyordu.
Komaya girmek tedavinin “başarısızlığı” değil hedefiydi
Bugün ağır hipoglisemi, insülin tedavisinin engellenmesi gereken ciddi komplikasyonlarından biridir.
O dönemde ise durum tamamen farklıydı.
Hipogliseminin ilerlemesi ve hastanın komaya girmesi, çoğu protokolde istenmeyen bir yan etki değil, tedavinin hedeflenen aşamasıydı.
Hastalarda ajitasyon, yoğun terleme, bilinç bozukluğu, nöbetler ve uzamış koma görülebiliyordu.
Akciğer ödemi gibi ağır komplikasyonlar da bildirilmişti.
Dönemin yayınları tedavinin ölümle de sonuçlanabildiğini gösteriyor.
Tarihsel kaynaklarda bildirilen ölüm oranları merkeze ve döneme göre büyük farklılık gösteriyor; bazı çağdaş yayınlarda yaklaşık yüzde 0,5 ile yüzde 4,5 arasında oranlardan söz ediliyordu.
1950 tarihli önemli bir psikiyatri ders kitabında ise deneyimli ekiplerin elinde ölüm oranının yaklaşık yüzde 1 olduğu ifade ediliyordu.
Bugünkü tıp açısından son derece yüksek kabul edilecek bu risk, o yıllarda ağır şizofreniye karşı kullanılabilecek etkili seçeneklerin son derece sınırlı olması nedeniyle farklı değerlendiriliyordu.
Peki neden böyle bir tedaviye ihtiyaç duyuldu?
Bunu anlayabilmek için 1930'ların psikiyatrisine bakmak gerekiyor.
Bugün kullanılan modern antipsikotik ilaçlar henüz yoktu.
Şizofreni ağır seyredebildiğinde hastalar yıllarca, hatta yaşamlarının büyük bölümünü psikiyatri hastanelerinde geçirebiliyordu.
Hekimlerin tedavi seçenekleri son derece sınırlıydı.
Bu nedenle ruhsal hastalıklarda belirgin değişiklik oluşturduğu düşünülen yeni biyolojik yöntemlere büyük umut bağlanıyordu.
Aynı dönem psikiyatride başka “şok tedavilerinin” de ortaya çıktığı yıllardı.
Metrazol ile nöbet oluşturulması, elektrokonvülsif tedavinin geliştirilmesi ve psikoşirürjinin yükselişi aynı tarihsel atmosfer içinde değerlendirilebilir.
İnsülin koma tedavisi de bu arayışın en dikkat çekici örneklerinden biri haline geldi.
İlk sonuçlar neden bu kadar başarılı görünüyordu?
En önemli sorunlardan biri buydu.
Sakel'in ve yöntemin diğer savunucularının yayımladığı ilk sonuçlarda bazı hastalarda son derece yüksek iyileşme oranları görülüyordu.
Ancak klinik araştırma biliminin gelişmesiyle bu sonuçlar sorgulanmaya başladı.
Örneğin hastalığı kısa süredir devam eden ve zaten iyileşme olasılığı daha yüksek olan hastaların tedavi için seçilmesi sonuçları olduğundan olumlu gösterebilirdi.
Üstelik hastalar insülin ünitesine alındıklarında yalnızca insülin almıyordu.
Aynı zamanda haftalar boyunca yoğun hemşirelik bakımı görüyor, düzenli besleniyor, sürekli takip ediliyor, yapılandırılmış faaliyetlere katılıyor ve sağlık personeliyle yakın ilişki kuruyordu.
Dolayısıyla gözlenen iyileşmenin ne kadarının insülinden, ne kadarının yoğun hastane bakımı ve hemşirelik ilgisinden ya da hastalığın doğal seyrinden kaynaklandığını belirlemek zordu.
Bu soru yıllar geçtikçe daha yüksek sesle sorulmaya başlandı.
Yöntem daha ilk yıllardan itibaren tartışılıyordu
İnsülin koma tedavisinin hiçbir eleştiri görmeden onlarca yıl kullanıldığı düşüncesi de tam olarak doğru değil.
Daha 1930'ların sonlarından itibaren tedavinin gerçekten işe yarayıp yaramadığı konusunda psikiyatristler arasında tartışmalar vardı.
1940'larda bazı çalışmalar insülin verilen hastalarla verilmeyenler arasında beklenen düzeyde fark bulamadı.
Araştırmacılar özellikle hasta seçiminin, şizofreni tanısındaki farklılıkların ve kontrol grubu bulunmamasının sonuçları bozabileceğini vurgulamaya başladı.
Buna rağmen yöntem yaygınlığını korudu.
Çünkü doktorların bir bölümü klinikte gözleriyle gördükleri iyileşmelere güçlü biçimde inanıyordu.
Modern tıp tarihinin önemli derslerinden biri tam da burada ortaya çıkıyordu:
Bir tedavinin işe yarıyor gibi görünmesi, gerçekten o tedavinin işe yaradığını kanıtlamıyordu.
1953: “İnsülin miti”ne meydan okuyan makale
1953 yılında genç psikiyatrist Harold Bourne, dünyanın en önemli tıp dergilerinden The Lancet'te dikkat çekici bir makale yayımladı.
Başlığı oldukça iddialıydı:
“The Insulin Myth” — “İnsülin Miti.”
Bourne, yaklaşık 20 yıldır kullanılan yönteme ilişkin bilimsel kanıtları inceledi.
İnsülin koma tedavisiyle ilgili çalışmaların çoğunda uygun kontrol gruplarının bulunmadığını, hasta gruplarının karşılaştırılabilir olmadığını ve şizofrenide “iyileşmenin” standart şekilde tanımlanmadığını vurguladı.
Temel sorusu basitti:
Hastalar gerçekten insülin nedeniyle mi düzeliyordu?
Yoksa aynı iyileşme iyi bir hastane bakımı altında zaten meydana gelebilir miydi?
Makale psikiyatri dünyasında ciddi tartışmaya yol açtı.
Yöntemin güçlü savunucuları Bourne'a karşı çıktı.
Fakat artık insülin koma tedavisinin etkinliğini yalnızca klinik deneyimlerle savunmak giderek zorlaşıyordu.
1957'de kritik deney yapıldı
Tartışmayı değiştiren en önemli araştırmalardan biri 1957 yılında yayımlandı.
Brian Ackner, Arthur Harris ve A. J. Oldham tarafından yürütülen kontrollü çalışmada şizofreni hastaları rastgele iki farklı koma tedavisine ayrıldı.
Bir grupta koma insülinle oluşturuluyordu.
Diğer grupta ise barbitürat kullanılıyordu.
Araştırmanın mantığı çok önemliydi.
Eğer iyileşmeyi sağlayan şey gerçekten insüline özgü biyolojik bir etkiyse, insülin komasının diğer koma yönteminden daha başarılı olması gerekiyordu.
Ancak çalışma iki grup arasında anlamlı bir üstünlük göstermedi.
Bu sonuç, insülinin şizofreni üzerinde özel bir tedavi etkisine sahip olduğu düşüncesine ciddi darbe vurdu.
Araştırmacılar da bulguların insülinin “özgül tedavi edici ajan” olmadığı görüşünü desteklediğini belirtti.
Aynı yıllarda psikiyatriye yeni bir ilaç girdi
İnsülin koma tedavisinin düşüşü yalnızca bilimsel eleştiriler nedeniyle olmadı.
1950'lerde psikiyatride çok daha büyük bir değişim yaşanıyordu.
Klorpromazin ve ardından diğer antipsikotik ilaçlar klinik kullanıma girmeye başladı.
Şizofreni belirtilerinin ilaçla kontrol altına alınabilmesi, her sabah hastayı ağır hipoglisemiye sokmayı gerektiren zahmetli ve riskli tedavilere duyulan ihtiyacı hızla azalttı.
1956'da insülin koma tedavisiyle klorpromazini karşılaştıran bir çalışma yayımlandı.
Sonuçlar klorpromazin lehine küçük bir avantaj gösterse de fark istatistiksel olarak kesin değildi. Buna rağmen araştırmacılar, daha güvenli ve uygulanması daha kolay olması nedeniyle klorpromazinin tercih edilmesini öneriyordu.
Sonraki çalışmalar da insülin komasının beklenen özgül üstünlüğünü gösteremedi.
1960'lara gelindiğinde yöntem giderek terk ediliyordu.
1960'ların sonlarında ise dünyanın büyük bölümünde psikiyatrinin standart tedavileri arasından çıkmıştı.
Tıp tarihinin asıl dersi insülinden daha büyük
İnsülin koma tedavisinin öyküsünü yalnızca “geçmişte doktorlar hastaları komaya sokuyordu” şeklinde okumak eksik olur.
Hikâyenin asıl önemi başka yerde.
Bu dönem, tıpta kanıt kavramının nasıl değiştiğini gösteriyor.
Bir hekimin onlarca hastasında iyileşme gördüğünü söylemesi bir zamanlar güçlü bilimsel kanıt kabul edilebiliyordu.
Bugün ise aynı iddianın karşılaştırmalı ve mümkün olduğunca iyi tasarlanmış çalışmalarla sınanması gerekiyor.
Çünkü hastalar tedavi olmadan da düzelebilir.
Hastalıklar doğal olarak dalgalanabilir.
Hasta seçimi sonuçları değiştirebilir.
Doktorun tedaviye inanması değerlendirmeyi etkileyebilir.
Yoğun ilgi ve bakım başlı başına fayda sağlayabilir.
Modern klinik araştırmaların kontrol grubu, randomizasyon ve standart sonuç ölçümleri gibi yöntemleri tam da bu sorunları azaltmak için geliştirildi.
İnsülin koma tedavisinin yükselişi ve düşüşü bu nedenle yalnızca psikiyatri tarihinin değil, kanıta dayalı tıp tarihinin de çarpıcı örneklerinden biri olarak görülüyor.
Yaklaşık bir kuşak boyunca çok sayıda hastaya uygulanan, özel hastane üniteleri kurulan ve dönemin önde gelen psikiyatristleri tarafından savunulan bir tedavi sonunda çok temel bir soruyla karşı karşıya kaldı:
Gerçekten insülin mi tedavi ediyordu?
1950'lerde daha kontrollü çalışmalar yapılmaya başladığında bu soruya verilen yanıt giderek daha belirgin hale geldi.
İnsülinin şizofreni üzerinde iddia edildiği gibi özgül bir tedavi etkisi gösterilemiyordu.
Bir zamanların “modern” psikiyatri tedavisi böylece tıp tarihinin tartışmalı sayfalarından birine dönüştü.
Kaynaklar
- Freudenthal R, Moncrieff J. “‘A landmark in psychiatric progress’? The role of evidence in the rise and fall of insulin coma therapy.” History of Psychiatry, 2022;33(1):65–78.
- Doroshow DB. “Performing a Cure for Schizophrenia: Insulin Coma Therapy on the Wards.” Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, 2007;62(2):213–243.
- Sakel M. “The Origin and Nature of the Hypoglycemic Therapy of the Psychoses.” Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1937;13(3):97–109.
- Bourne H. “The Insulin Myth.” The Lancet, 1953;265(6793):964–968.
- Ackner B, Harris A, Oldham AJ. “Insulin Treatment of Schizophrenia: A Controlled Study.” The Lancet, 1957;272(6969):607–611.
- Jones K. “Insulin Coma Therapy in Schizophrenia.” Journal of the Royal Society of Medicine, 2000;93(3):147–149.
