Bir ses kısıklığı nasıl imparatorluk meselesine dönüştü?
9 Mart 1888'de Almanya İmparatorluğu'nun tahtına çıkan III. Friedrich, ülkesini yönetmeye başladığında ağır bir hastalıkla mücadele ediyordu. Gırtlağındaki tümör nedeniyle konuşma yetisini büyük ölçüde kaybetmiş, nefes alabilmesi için boynundan soluk borusuna bir açıklık oluşturulmuştu.
Alman İmparatorluğu'nun geleceği hakkında karar vermesi beklenen hükümdarın hastalığının nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda hekimler arasında aylar süren bir anlaşmazlık yaşanmıştı.
Bir tarafta gırtlaktaki oluşumun kanser olduğundan şüphelenen Alman hekimler, diğer tarafta mikroskobik kanıt olmadan büyük bir ameliyata başvurulmasına karşı çıkan İngiliz gırtlak hastalıkları uzmanı Morell Mackenzie bulunuyordu.
Tartışmanın merkezindeki isimlerden biri de modern hücresel patolojinin kurucusu Rudolf Virchow'du.
Virchow, kendisine gönderilen doku örneklerinde kesin kanser bulgusu saptayamamıştı. Ancak hastalık ilerledikçe bu değerlendirmenin ne anlama geldiği daha fazla sorgulanmaya başlandı.
III. Friedrich, tahta çıkmasından yalnızca 99 gün sonra, 15 Haziran 1888'de hayatını kaybetti.
Ölümünden sonra hekimler arasındaki anlaşmazlık sona ermedi. Kimin haklı olduğu, hangi kararın gecikmeye yol açtığı ve erken ameliyatın imparatorun hayatını kurtarıp kurtaramayacağı uzun yıllar tartışıldı.
1887: Geçmeyen ses kısıklığı ve ilk kanser şüphesi
Friedrich'in sağlık sorunları 1886'nın sonlarında belirginleşmeye başladı. Başlangıçta bir üst solunum yolu rahatsızlığıyla ilişkilendirilen ses kısıklığı, takip eden aylarda da devam etti.
O sırada 55 yaşındaki Friedrich, Almanya'nın veliaht prensiydi.
6 Mart 1887'de Berlinli hekim Carl Gerhardt tarafından yapılan gırtlak muayenesinde, sol ses telinde yaklaşık 2 × 4 milimetre boyutlarında küçük bir oluşum görüldü.
Bu muayenede kullanılan dolaylı laringoskopi yöntemi, hekimlere gırtlak aynası yardımıyla ses tellerini değerlendirme olanağı sağlıyordu.
Ancak bir oluşumun yalnızca görünümüne bakılarak iyi huylu mu, kötü huylu mu olduğunu belirlemek her zaman mümkün değildi.
Gerhardt, mart sonu ve nisan başında oluşumu galvanokoterizasyon adı verilen yöntemle tedavi etmeye çalıştı. Elektrik akımıyla ısıtılan araçlar kullanılarak şüpheli dokuya müdahale edildi.
Buna rağmen sorun ortadan kalkmadı.
15 Mayıs 1887'de yapılan değerlendirmede oluşumun yeniden belirginleştiği görüldü. Üstelik sol ses telinin hareketinde de azalma bulunuyordu.
Bu bulgular Alman hekimlerin kanser şüphesini güçlendirdi.
Özellikle cerrah Ernst von Bergmann, gırtlağın cerrahi olarak açılması ve şüpheli dokunun çıkarılması seçeneğini gündeme getirdi.
21 Mayıs 1887 için bir ameliyat planlandı.
Fakat müdahale gerçekleşmeden önce İngiltere'den başka bir uzmanın görüşünün alınması istendi.
İngiliz hekim Morell Mackenzie neden ameliyata karşı çıktı?
Friedrich'in eşi Prenses Victoria, İngiltere Kraliçesi Victoria'nın kızıydı. Veliaht prensin ailesi, Alman hekimlerin önerdiği cerrahi müdahalenin gerekliliğinden emin olmak istiyordu.
Bu nedenle dönemin tanınmış gırtlak hastalıkları uzmanlarından Morell Mackenzie değerlendirme yapmak üzere çağrıldı.
20 Mayıs 1887'de Friedrich'i muayene eden Mackenzie, gırtlaktaki oluşumu doğruladı. Ancak kanser tanısının yalnızca klinik bulgulara dayanılarak kesinleştirilmesini yeterli bulmadı.
Önce şüpheli dokudan örnek alınması ve mikroskop altında incelenmesi gerektiğini savundu.
Mackenzie'nin yaklaşımında önemli bir gerekçe vardı: O dönemde gırtlağın cerrahi olarak açılması ciddi riskler taşıyor, gırtlağın bütünüyle çıkarılması ise kalıcı konuşma kaybına ve ağır ameliyat komplikasyonlarına neden olabiliyordu.
Kanser olduğu kesinleşmemiş bir oluşum için böyle bir müdahaleye başvurulması, telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilirdi.
Bununla birlikte Alman hekimler, tümörün tekrarlaması ve ses telinin hareketindeki bozulma gibi bulguların kötü huylu hastalığa işaret ettiğini düşünüyordu.
Sonuçta planlanan ameliyat iptal edildi.
Mackenzie'nin aldığı doku örneklerinin patolojik değerlendirmesi beklendi.
Böylece Friedrich'in hastalığı, dönemin tıbbında klinik gözlem ile mikroskobik inceleme arasındaki ilişkinin tartışıldığı önemli bir vakaya dönüştü.
Rudolf Virchow'un mikroskobu kanseri neden göstermedi?
Mackenzie tarafından alınan doku örnekleri, Berlin'in ünlü patoloğu Rudolf Virchow'a gönderildi.
Virchow, hücresel patolojinin gelişmesinde belirleyici katkılar sağlamış, Avrupa'nın en saygın hekimlerinden biri hâline gelmişti.
İncelediği örneklerde kanser tanısını kesin olarak destekleyecek mikroskobik bulgular saptamadı.
Doku değişikliklerini, dönemin terminolojisinde pachydermia verrucosa laryngis olarak adlandırılan siğilimsi mukozal kalınlaşmayla ilişkilendirdi.
Bu değerlendirme, Mackenzie'nin oluşumun iyi huylu olabileceği yönündeki görüşünü destekledi.
Ancak Friedrich vakasının temel sorunu da burada ortaya çıktı.
Bir biyopsi örneğinde kanser hücresi görülmemesi, hastanın gırtlağında kesinlikle kanser bulunmadığını göstermiyordu.
Alınan örnek, tümörün tamamını temsil etmeyebilirdi. Yüzeydeki doku değişiklikleri, daha derinde veya başka bir bölgede bulunan kötü huylu hücreleri yansıtmayabilirdi.
Bu ihtimal modern patolojinin de önem verdiği örnekleme sorunlarından biridir.
2011 yılında Virchows Archiv dergisinde yayımlanan bir araştırma, Friedrich'in hastalığına yeni bir yorum getirdi.
Antonio Cardesa ve çalışma arkadaşları, tarihsel belgeler üzerinden yaptıkları değerlendirmede tümörün farklı histolojik özellikleri birlikte barındıran nadir bir kanser biçimi olabileceğini ileri sürdü.
Araştırmacılara göre oluşum, verrüköz karsinom özellikleriyle klasik yassı hücreli karsinom alanlarını bir arada içeren hibrit verrüköz karsinom olabilir.
Böyle bir tümörde yüzeyden alınan örneklerin tümörün kötü huylu bileşenini göstermemesi mümkündür.
Ancak araştırmacılar önemli bir sınırlamayı da vurguladı.
Virchow'un incelediği özgün histolojik preparatlar ve bazı özgün raporlar günümüze ulaşmamıştı.
Dolayısıyla hibrit verrüköz karsinom yorumu, yeniden incelenmiş doku örnekleriyle kanıtlanmış kesin bir tanı değil, tarihsel belgelerden hareketle geliştirilmiş bir hipotezdir.
Virchow'un gerçekten ne gördüğünü ve tümörün hangi bölümünü değerlendirdiğini bugün bütünüyle ortaya koymak mümkün değildir.
Bu durum, ünlü patoloğun kararını yalnızca doğru veya yanlış biçiminde sınıflandırmayı da güçleştiriyor.
Biyopsi tartışmasında gözden kaçan ayrıntı
Friedrich'in hastalığı hakkında yayımlanan tarihsel çalışmalarda biyopsi sayısına ilişkin farklı anlatımlar bulunuyor.
2011 tarihli patoloji araştırması, Mackenzie tarafından alınan üç biyopsiyi tanımlıyor. Aynı çalışmada hastanın öksürerek çıkardığı dördüncü bir doku parçasının Virchow tarafından tanısal açıdan yetersiz bulunduğu belirtiliyor.
1888'in mart ayında hastanın solunum yolundan çıkardığı başka bir doku örneği ise Wilhelm Waldeyer tarafından incelendi ve kanser bulguları saptandı.
Bu ayrıntı, vakadaki tanı sürecinin neden karmaşık olduğunu gösteriyor.
Doku örneklerinin alınma biçimi, örneklerin niteliği ve patolojik inceleme sonuçları birbirinden ayrılmadan değerlendirildiğinde, sanki tek bir biyopsiyle kesin bir tanı konulmuş veya dışlanmış gibi yanlış bir izlenim oluşabiliyor.
Oysa Friedrich'in hastalığında, farklı zamanlarda değerlendirilen örnekler ve giderek değişen klinik bulgular söz konusuydu.
San Remo'da ağırlaşan hastalık ve reddedilen ameliyat
1887 yazı boyunca Friedrich'in hastalığı ilerledi.
Mackenzie'nin değerlendirmesi başlangıçta ameliyatın ertelenmesinde etkili olmuştu. Ancak sonbahara gelindiğinde gırtlaktaki değişiklikler daha kaygı verici bir hâl aldı.
Kasım ayında yapılan hekim görüşmelerinde kötü huylu hastalık olasılığı çok daha güçlü biçimde gündeme geldi.
Bu aşamada gırtlağın bütünüyle çıkarılması, yani total larenjektomi, tedavi seçeneklerinden biri olarak değerlendirildi.
Ancak Friedrich bu ağır müdahaleyi kabul etmedi.
Kararında ameliyatın taşıdığı risklerin ve kalıcı konuşma kaybının önemli olduğu anlaşılmaktadır.
Böylece tedavi tartışması yeni bir boyut kazandı.
Artık mesele yalnızca hekimlerin doğru tanıya ulaşıp ulaşmadığı değildi. Hastanın önerilen müdahaleyi kabul etmemesi de tedavinin seyrini etkiliyordu.
Friedrich, hastalığının önemli bir bölümünü İtalya'nın San Remo kentinde geçirdi.
1888 yılının şubat ayında solunumu giderek zorlaşmıştı.
9 Şubat 1888'de cerrah Friedrich Gustav Bramann tarafından trakeotomi gerçekleştirildi.
Bu işlemde boynun ön tarafından soluk borusuna bir açıklık oluşturularak hastanın nefes alması sağlandı.
Trakeotomi, gırtlaktaki kanseri ortadan kaldıran bir tedavi değildi. Solunum yolunun daralmasının yarattığı tehlikeyi azaltmayı amaçlıyordu.
Mart 1888'de Waldeyer'in doku incelemesi kanser tanısını desteklediğinde hastalık artık ileri bir aşamaya ulaşmıştı.
1887 baharında düşünülen sınırlı cerrahi müdahaleyle 1888'de gündemde olan büyük ameliyatın kapsamı aynı değildi.
99 günlük hükümdarlık: Almanya'nın üç imparator yılı
9 Mart 1888'de Almanya İmparatoru I. Wilhelm'in ölümü üzerine veliaht Friedrich tahta çıktı.
III. Friedrich adıyla Almanya İmparatoru ve Prusya Kralı oldu.
Ancak yeni hükümdar ağır hastaydı. Konuşmakta büyük güçlük çekiyor, solunum için boynundaki kanüle ihtiyaç duyuyordu.
Friedrich'in siyasi görüşleri, babası I. Wilhelm ve Şansölye Otto von Bismarck'ın tutumlarından çeşitli yönleriyle ayrılıyordu.
Daha liberal ve anayasal yönetim anlayışına yakınlığı nedeniyle, uzun süre hüküm sürmesi hâlinde Almanya'da farklı siyasi gelişmeler yaşanabileceği düşünülüyordu.
Bununla birlikte tarihçiler, Friedrich'in siyasi etkisinin ve reform gerçekleştirme kapasitesinin ne ölçüde güçlü olabileceği konusunda aynı görüşte değildir.
Hastalığı ise siyasi tartışmalara fırsat vermeyecek kadar hızlı ilerledi.
III. Friedrich, 15 Haziran 1888'de Potsdam'daki Yeni Saray'da, 56 yaşında hayatını kaybetti.
Hükümdarlığı yalnızca 99 gün sürdü.
Yerine oğlu II. Wilhelm geçti.
Böylece Almanya aynı yıl içerisinde I. Wilhelm, III. Friedrich ve II. Wilhelm tarafından yönetildi.
1888 yılı Alman tarihine Üç İmparator Yılı olarak geçti.
Friedrich'in ölümü, Almanya'nın siyasi geleceğine ilişkin beklentileri de etkiledi.
Ancak onun daha uzun yaşaması hâlinde Birinci Dünya Savaşı'nın önlenebileceği yönündeki görüşler, kanıtlanmış tarihsel sonuçlar değil, karşıt tarih varsayımlarıdır.
1914'te başlayan savaşın nedenleri tek bir hükümdarın yaşamına veya ölümüne indirgenemez.
Otopsi kanseri doğruladı, tartışmayı bitiremedi
III. Friedrich'in ölümünün ardından 16 Haziran 1888'de yapılan otopsi, hastalığın gırtlakta ileri derecede yayıldığını ortaya koydu.
Patolojik değerlendirmede yassı hücreli karsinom saptandı. Boyundaki bir lenf düğümünde de tümör yayılımı bulunduğu bildirildi.
Artık Friedrich'in kötü huylu bir gırtlak tümörü nedeniyle hayatını kaybettiği konusunda temel bir kuşku kalmamıştı.
Ancak hekimlerin geçmişte aldığı kararlar tartışılmaya devam etti.
Özellikle Alman hekimler, erken dönemdeki klinik kanser şüphesinin yeterince dikkate alınmadığını savundu.
Mackenzie ise kendi yaklaşımını ve ameliyatın ertelenmesine ilişkin gerekçelerini kamuoyuna açıkladı.
1888'de yayımladığı The Fatal Illness of Frederick the Noble adlı eserinde hastalığın gelişimini ve hekimler arasındaki anlaşmazlıkları kendi bakış açısından anlattı.
Bu eser günümüzde önemli bir birincil tarihsel kaynak niteliğindedir.
Ancak tartışmanın doğrudan tarafı olan bir hekimin savunmasını içermesi nedeniyle, tek başına tarafsız bir değerlendirme olarak kabul edilemez.
Friedrich vakasının tarihsel belgeleri, hekimlerin yalnızca hastalığı değil, kendi kararlarının doğruluğunu da açıklamaya çalıştığı bir dönemi yansıtmaktadır.
Erken ameliyat imparatorun hayatını kurtarabilir miydi?
Bu soru, Friedrich'in ölümünden bir asırdan fazla zaman geçmesine rağmen tıp tarihi araştırmalarında önemini koruyor.
Heinrich Rudert ve Jochen A. Werner tarafından 2016 yılında yayımlanan tarihsel incelemede, Mayıs 1887'de planlanan ameliyatın başarı ihtimali değerlendirildi.
Araştırmacılar, ses telinde sınırlı bir kanser bulunması hâlinde gırtlağın cerrahi olarak açılması ve tümörün çıkarılmasının iyileşme şansı sunabileceğini belirtti.
Ancak önemli bir sorun vardı.
Friedrich'in sol ses telindeki hareket kısıtlılığı, hastalığın başlangıçta göründüğünden daha yaygın olabileceğine işaret ediyordu.
Bu durumda sınırlı bir ameliyat yeterli olmayabilir, gırtlağın tamamen çıkarılması gerekebilirdi.
1880'li yıllarda total larenjektomi ciddi ölüm riski ve ağır komplikasyonlarla ilişkiliydi.
Cerrahi teknikler, anestezi, enfeksiyon kontrolü ve ameliyat sonrası bakım bugünkü düzeyde değildi.
Bu nedenle Friedrich'in Mayıs 1887'de ameliyat edilmesi hâlinde kesin olarak kurtulacağını söylemek mümkün değildir.
Buna karşılık erken dönemdeki cerrahi seçeneğinin uygulanmaması, olası bir iyileşme fırsatının kaybedilmiş olabileceği sorusunu gündemde tutmaktadır.
Tarihsel değerlendirmede iki olasılık birlikte ele alınmalıdır: Erken müdahalenin sağlayabileceği yarar ve dönemin cerrahi uygulamalarının taşıdığı riskler.
III. Friedrich vakası tıp tarihine ne öğretti?
Friedrich'in hastalığı, 19. yüzyılın sonlarında gırtlak kanserinin tanı ve tedavisi konusunda yaşanan temel sorunları görünür hâle getirdi.
Dolaylı laringoskopi, hekimlerin ses tellerini incelemesini sağlıyordu. Ancak hastalığın yaygınlığını belirlemek ve doğru dokudan örnek almak önemli güçlükler taşıyordu.
Histopatolojik değerlendirme giderek daha önemli bir tanı yöntemi hâline gelmişti. Buna rağmen örnekleme hataları ve tümörlerin farklı hücresel yapıları tanısal belirsizlik yaratabiliyordu.
Friedrich'in ölümünü izleyen yıllarda gırtlak kanserinin cerrahi tedavisi gelişmeye devam etti.
Özellikle gırtlağın tamamının çıkarılmasını gerektirmeyen kısmi ameliyat teknikleri daha sistemli biçimde değerlendirildi.
1895'te X ışınlarının keşfi ve sonraki yıllarda radyoterapinin gelişmesi, kanser tedavisinde yeni yöntemlerin ortaya çıkmasını sağladı.
Ancak bu seçenekler Friedrich'in hastalığı sırasında mevcut değildi.
Bugün gırtlak kanserinin tanısında endoskopik muayene, görüntüleme yöntemleri ve histopatolojik inceleme birlikte kullanılıyor.
Klinik olarak güçlü kanser şüphesinin bulunduğu bir hastada ilk biyopsinin kötü huylu hücre göstermemesi, gerektiğinde ek değerlendirme yapılmasını engellemiyor.
Bu yaklaşımın temelinde klinik bulguların ve patolojik sonuçların birlikte değerlendirilmesi bulunuyor.
Friedrich'in hikâyesi, modern tıbbın gelişiminde önemli olan bu ilişkinin tarihsel açıdan dikkat çekici örneklerinden biridir.
Bir imparatorun ölümünden geriye kalan soru
III. Friedrich'in hastalığını yalnızca bir hekimin yanlış kararıyla açıklamak mümkün değildir.
Gerhardt ve Bergmann'ın klinik kanser şüphesi, Mackenzie'nin ameliyat öncesinde mikroskobik kanıt istemesi, Virchow'un incelediği örneklerde kesin kanser bulgusu saptayamaması ve Friedrich'in daha sonra büyük ameliyatı reddetmesi aynı sürecin farklı aşamalarıydı.
Bu kararlar, 19. yüzyılın bilimsel bilgisi ve tedavi olanakları içinde alındı.
Günümüz araştırmacıları bazı kararları eleştiriyor, bazılarını ise dönemin koşulları bakımından anlaşılır buluyor.
Kesin olarak bilinen, III. Friedrich'in gırtlak kanseri nedeniyle hayatını kaybettiği ve hastalığının uzun süre tıbbi tartışmalara konu olduğudur.
Kesin olarak bilinemeyen ise Mayıs 1887'de farklı bir tedavi kararı verilseydi aynı sonucun yaşanıp yaşanmayacağıdır.
III. Friedrich'in 99 günlük hükümdarlığı, tıp tarihinde önemli bir soruyu bugün de canlı tutuyor: Bir hastalıkta doğru karar, yalnızca eldeki test sonucuna mı, yoksa o sonucun açıklayamadığı klinik bulgulara da mı dayanmalıdır?
KAYNAKLAR
1. Rudert, Heinrich; Werner, Jochen A. “The Laryngeal Disease of the German Emperor Friedrich III: Treatment Failure or Fateful Course.” European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2016, 273(6), 1489–1506.
2. Cardesa, Antonio ve diğerleri. “The Kaiser's Cancer Revisited: Was Virchow Totally Wrong?” Virchows Archiv, 2011, 458(6), 649–657.
3. Brunner, Thomas B. ve diğerleri. “125 Years of Head and Neck Radiotherapy: Could Organ-Sparing Radiotherapy of Larynx Cancer Have Prevented World War I?” Strahlentherapie und Onkologie, 2022, 198(4), 325–333.
4. Hans, Stéphane ve diğerleri. “Open Partial Laryngectomies: History of Laryngeal Cancer Surgery.” Journal of Clinical Medicine, 2022, 11(18), 5352.
5. Mackenzie, Morell. The Fatal Illness of Frederick the Noble. London: Sampson Low, Marston, Searle & Rivington, 1888. Birincil tarihsel kaynak. Wellcome Collection bünyesindeki sayısal nüshasıyla bibliyografik kaydı doğrulanmıştır.
6. Deutsches Historisches Museum. LeMO Biografie: Friedrich III. (1831–1888). Berlin. Hükümdarlık kronolojisi ve siyasi tarih bağlamı.
7. Darmstädter Tagblatt. 11 Şubat 1888 tarihli nüsha. 9 Şubat 1888'de San Remo'da gerçekleştirilen trakeotomiye ilişkin dönem haberi. Technische Universität Darmstadt sayısal gazete koleksiyonu.
