Subay ve astsubay adaylarının sağlık muayenesinde en çok merak ettiği alanlardan biri kardiyoloji.
“Kalbimde çarpıntı var, elenir miyim?”
“EKG’de sağ dal bloğu çıktı.”
“Ekstrasistol subaylığa engel mi?”
“Kalbimde minimal kaçak var.”
“Tansiyonum muayenede yüksek çıktı.”
“WPW olan biri astsubay olabilir mi?”
Bu soruların hiçbirine yalnızca EKG kâğıdına veya tek bir tansiyon ölçümüne bakılarak cevap verilemez.
Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği; kalp ve dolaşım sistemi hastalıklarını hastalığın türü, oluşturduğu fonksiyon bozukluğu, ritim üzerindeki etkisi ve Hastalıklar Listesindeki karşılığı üzerinden değerlendiriyor.
HER KALP BULGUSU SUBAY VE ASTSUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Hayır.
Yönetmeliğin kalp hastalıklarını düzenleyen 42’nci maddesinin A diliminde dahi birçok farklı durum bulunuyor.
Bunlar arasında;
organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümler,
sinüzal taşikardi ve sinüzal bradikardi,
bazı preeksitasyon durumları,
fonksiyon bozukluğu yapmayan bazı kalp yerleşim anomalileri,
organik nedene bağlı olmadığı gösterilmiş sağ dal blokları,
bazı seyrek ekstrasistoller,
hemodinamik bozukluk oluşturmayan bazı doğuştan anomaliler,
minimal kapak yetersizlikleri
ve başarıyla tedavi edilmiş bazı ritim bozuklukları yer alıyor.
Ancak burada çok önemli bir ayrıntı bulunuyor:
Bir rahatsızlığın A diliminde olması, subay veya astsubay adayının otomatik olarak kabul edileceği anlamına gelmiyor.
A DİLİMİ NEDEN TEK BAŞINA YETERLİ DEĞİL?
Dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adaylarında Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesi yani EK-D uygulanıyor.
Çizelgede iki ayrı subay ve astsubay aday değerlendirme sütunu bulunuyor:
(1) numaralı sütun.
(2) numaralı sütun.
Adayın sınıf ve branşına göre hangi sütunun uygulanacağı belirleniyor.
Madde 42’nin A dilimindeki bazı kalp durumları (1) numaralı sütunda eksi, (2) numaralı sütunda ise artı karşılık taşıyor.
Bu nedenle aynı kardiyolojik bulgu farklı sınıf veya branştaki iki aday açısından farklı sonuç doğurabilir.
ÇARPINTI SUBAY VE ASTSUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Çarpıntı bir hastalık adı değil, belirtidir.
Heyecan, kafein tüketimi, uykusuzluk, tiroit hastalığı, kansızlık veya fizyolojik nedenler çarpıntıya yol açabileceği gibi ritim bozuklukları da aynı şikâyeti oluşturabilir.
Bu nedenle sağlık değerlendirmesinde esas olan “çarpıntım var” ifadesi değil, çarpıntının altında hangi ritim veya kalp hastalığının bulunduğudur.
Örneğin sinüzal taşikardi yönetmelikte A diliminde yer alırken daha ciddi ve tekrarlayan taşikardiler farklı dilimlerde değerlendirilebiliyor.
SİNÜZAL TAŞİKARDİ ENGEL Mİ?
Sinüzal taşikardi Madde 42/A-2 içerisinde düzenleniyor.
Aynı fıkrada sinüzal bradikardi, labil hipertansiyon, postural hipotansiyon, vazovagal senkop ve nörosirkülatuvar asteni gibi durumlar da bulunuyor.
Ancak 42/A-2 için adayın değerlendirme sütunu önem taşıyor.
EK-D’de bu fıkra (1) numaralı subay ve astsubay aday değerlendirme sütununda eksi, (2) numaralı sütunda ise artı olarak gösteriliyor.
Dolayısıyla yalnızca “sinüzal taşikardi A dilimidir, kesin geçer” denilemez.
SİNÜZAL BRADİKARDİ ENGEL Mİ?
Sinüzal bradikardi de aynı 42/A-2 fıkrasında.
Özellikle düzenli spor yapan gençlerde düşük istirahat nabzı fizyolojik olabiliyor.
Ancak adaylık değerlendirmesinde bradikardinin yalnızca rakamına değil, altında organik bir kalp hastalığı bulunup bulunmadığına ve adayın tabi olduğu EK-D sütununa bakılıyor.
EKSTRASİSTOL SUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Ekstrasistol konusunda “var veya yok” şeklinde değerlendirme yapılmıyor.
Yönetmelikte kalp hastalığı tespit edilmeyen;
seyrek unifokal ventriküler prematüre atımlar,
seyrek atriyal ekstrasistoller,
seyrek nodal ekstrasistoller
A diliminde düzenlenmiş durumda.
Ancak bunların yer aldığı 42/A-6 fıkrası da (1) ve (2) numaralı aday sütunlarında farklı değerlendiriliyor.
(1) numaralı sütunda eksi, (2) numaralı sütunda artı karşılığı bulunuyor.
Bu nedenle “bir tane ekstrasistol çıktı, kesin elenirim” demek de “seyrek ekstrasistol hiçbir zaman sorun değildir” demek de doğru değil.
SIK EKSTRASİSTOLDE DURUM DEĞİŞİYOR
Sık gelen ve tedaviye dirençli ritim bozuklukları daha ağır değerlendiriliyor.
Couplet, bigemine veya salvo biçiminde sık gelen ventriküler ya da supraventriküler prematüre atımlar yönetmeliğin B diliminde bulunuyor.
B dilimindeki hastalıklar dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adayları açısından kabul edilmiyor.
Dolayısıyla ekstrasistolün sayısı, şekli ve eşlik eden kalp hastalığı önem taşıyor.
SAĞ DAL BLOĞU SUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Yönetmelikte organik bir nedene bağlı olmadığı girişimsel veya girişimsel olmayan incelemelerle gösterilmiş tam sağ dal blokları A diliminde yer alıyor.
Üstelik bu fıkra EK-D’de adaylar için ayrıca eksi olarak gösterilen fıkralar arasında bulunmuyor.
EK-D açıklamasına göre A diliminde olup tabloda ayrıca belirtilmeyen fıkralar artı kabul ediliyor.
Bu nedenle organik kalp hastalığının bulunmadığı gösterilmiş sağ dal bloğu ile sol dal bloğunun aynı şekilde değerlendirilmesi doğru değil.
SOL DAL BLOĞUNDA DURUM FARKLI
Nedeni bulunamayan ve başka kalp hastalığıyla birlikte olmayan sol dal blokları B diliminde düzenleniyor.
B dilimi dış kaynak subay ve astsubay adayları açısından olumsuz.
Dolayısıyla “dal bloğu” ifadesi tek başına yeterli değil.
Bloğun sağ mı sol mu olduğu ve altında organik kalp hastalığının bulunup bulunmadığı büyük önem taşıyor.
KALPTE ÜFÜRÜM SUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Her üfürüm kalp hastalığı anlamına gelmez.
Sebebi bulunmayan ve organik kalp hastalığına bağlı olmayan fizyolojik üfürümler 42/A-1 kapsamında.
Bu fıkra EK-D’de ayrıca eksi olarak gösterilmediğinden A dilimindeki genel kabul kuralı kapsamında değerlendiriliyor.
Ancak üfürümün fizyolojik olduğunun ortaya konulması gerekiyor.
Üfürümün altında kalp kapak hastalığı bulunması halinde değerlendirme tamamen değişebilir.
MİTRAL KAPAK PROLAPSUSU ENGEL Mİ?
Her mitral kapak prolapsusu aynı değil.
Gradient oluşturmayan, önemli yetmezlik gelişmemiş ve hemodinamik fonksiyon bozukluğu yapmamış mitral kapak prolapsusu A dilimi içerisinde düzenleniyor.
Ancak mitral kapak prolapsusuna ciddi ritim bozukluğu veya daha belirgin kapak yetersizliği eşlik ederse durum daha ağır dilime geçebiliyor.
Bu nedenle yalnızca EKO raporunda “MVP” yazması üzerinden kesin sonuç çıkarılamaz.
KALP KAPAĞINDA MİNİMAL KAÇAK ENGEL Mİ?
Ekokardiyografide minimal mitral, triküspit veya diğer kapak yetersizliklerine oldukça sık rastlanabiliyor.
Yönetmelikte kalp kapak yapısının normal olduğu, 1’inci dereceyi aşmayan minimal kapak yetersizlikleri A diliminde sayılıyor.
Buna karşılık orta dereceli kapak yetersizlikleri B diliminde.
İleri dereceli veya önemli komplikasyon oluşturan organik kapak hastalıkları ise daha ağır değerlendirmelere tabi.
Yani EKO’da “kaçak” kelimesinin görülmesi tek başına elenme anlamına gelmiyor.
Kaçağın derecesi ve kapağın yapısal durumu önemli.
PFO SUBAY VE ASTSUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Patent foramen ovale yani PFO da yönetmelikte özel olarak sayılan kalp bulgularından.
Hemodinamik fonksiyon bozukluğu yapmayan PFO, bazı diğer doğuştan anomalilerle birlikte 42/A-7 içerisinde değerlendiriliyor.
EK-D’de bu fıkra adaylar için ayrıca olumsuz olarak listelenmediğinden A dilimindeki genel kabul kuralı uygulanıyor.
Ancak PFO’nun komplikasyon oluşturduğu veya başka kardiyak sorunlarla birlikte bulunduğu durumlar ayrıca değerlendirilir.
BİKÜSPİT AORT KAPAĞI ENGEL Mİ?
Yönetmelik biküspit aort kapağını da tek başına otomatik olumsuz kabul etmiyor.
Gradient yapmamış, kapak yetersizliği oluşturmamış ve aort çapı normal sınırlar içerisinde bulunan biküspit aorta A diliminde tanımlanıyor.
Ancak kapakta darlık, önemli yetmezlik veya aort genişlemesi gelişmesi durumunda aynı değerlendirme geçerli olmayabilir.
WPW SUBAY VE ASTSUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Wolff-Parkinson-White yani WPW sendromu yönetmelikte B diliminde açıkça yer alıyor.
B dilimindeki hastalıklar dış kaynaktan subay ve astsubay adaylarında “olamaz” kararı verilen grupta.
Burada aritmiye neden olmayan bazı preeksitasyon bulgularıyla gerçek WPW sendromunun birbirine karıştırılmaması gerekiyor.
ABLASYON OLMAK ENGEL Mİ?
Ritim bozukluklarında ablasyonun sonucu önem taşıyor.
Yönetmelikte elektrofizyolojik çalışma ve kateter ablasyonu ile komplikasyonsuz şekilde tedavi edilmiş ve nüks görülmemiş bazı aritmiler 42/A-8 içerisinde yer alıyor.
Bu fıkra EK-D’de ayrıca olumsuz olarak işaretlenmediğinden A dilimindeki genel kabul kuralı kapsamında değerlendirilebiliyor.
Ancak ablasyondan sonra ritim bozukluğu tekrar etmişse durum farklı.
Kateter ablasyonu uygulanmasına rağmen sonradan nüks eden ventriküler taşikardi dışındaki aritmiler B diliminde düzenleniyor.
Yaşamı tehdit eden ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon gibi ritim bozuklukları ise çok daha ağır hükümler kapsamında.
SVT SUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Supraventriküler taşikardinin türü ve sıklığı belirleyici.
Sık gelen ve kişinin çalışmasına engel olan paroksismal supraventriküler taşikardiler B diliminde yer alıyor.
Buna karşılık başarılı ablasyon sonrası komplikasyonsuz ve nükssüz bazı aritmiler A diliminde değerlendirilebiliyor.
Bu nedenle “SVT tanısı aldım” bilgisi tek başına kesin sonucu göstermez.
ATRİYAL FİBRİLASYON ENGEL Mİ?
Kronik atriyal fibrilasyon, sık tekrarlayan paroksismal atriyal fibrilasyon ve benzeri önemli ritim bozuklukları D diliminde değerlendirilen ciddi kardiyak hastalıklar arasında.
D dilimindeki durumlar dış kaynak subay ve astsubay adaylığı açısından kabul edilmiyor.
BRUGADA VE UZUN QT SENDROMU
Uzun QT, kısa QT ve Brugada sendromu gibi ani kardiyak ölüm riski yüksek hastalıklar yönetmeliğin D diliminde açıkça düzenleniyor.
Bu hastalıklar basit EKG varyasyonlarıyla aynı kategoriye konulmuyor.
TANSİYON YÜKSEKLİĞİ SUBAYLIĞA ENGEL Mİ?
Tansiyon değerlendirmesinde tek bir ölçümden sonuç çıkarmamak gerekiyor.
Yönetmelikte labil hipertansiyon A diliminde yer alıyor.
Buna karşılık bazal koşullarda 40 yaşına kadar, 40 yaş dahil, 150/95 mmHg’nin üzerinde olup belirli bir dinlenme süresinden sonra da yüksek kalmaya devam eden komplikasyonsuz hipertansiyon B diliminde değerlendiriliyor.
40 yaşından sonra bu yönetmelik eşiği 160/100 mmHg.
Buradaki rakamların günlük tıpta hipertansiyon tanısı koymak için kullanılan genel klinik eşikler olmadığı özellikle vurgulanmalı.
Bunlar Sağlık Yeteneği Yönetmeliğinin hastalıkları sınıflandırmak için kullandığı idari sağlık kriterleri.
TEK SEFER 150/95 ÇIKMASI ELENME NEDENİ Mİ?
Hayır, yönetmelik yalnızca tek bir ölçümden bahsetmiyor.
Kan basıncının bazal şartlarda yüksek olması ve belirli bir süre dinlenmeye rağmen yüksekliğin sürmesi esas alınıyor.
Ayrıca labil hipertansiyon ayrı bir A-dilimi başlığı altında değerlendiriliyor.
Bu nedenle sınav heyecanıyla tek sefer yüksek tansiyon ölçülmesi ile kalıcı hipertansiyon aynı şey değil.
Bununla birlikte kesin değerlendirmeyi sağlık kurulu yapar.
KOMPLİKASYONLU HİPERTANSİYONDA DURUM DAHA CİDDİ
Yüksek tansiyon;
böbrek,
beyin,
göz
veya kalpte
önemli komplikasyona yol açmışsa D diliminde değerlendirilebiliyor.
Bu nedenle yalnızca tansiyon rakamları değil, hipertansiyonun organ hasarı oluşturup oluşturmadığı da önemli.
DOĞUŞTAN KALP HASTALIĞI ENGEL Mİ?
Doğuştan kalp hastalıklarında tek bir kural yok.
Fonksiyon bozukluğu yapmayan bazı küçük anomaliler A diliminde yer alabiliyor.
Buna karşılık ameliyatla tam olarak düzeltilmiş bazı asiyanotik konjenital kalp hastalıkları bile B diliminde düzenlenmiş durumda.
Ameliyat olmamış veya ameliyatla tam düzeltilmemiş konjenital kalp hastalıkları ise daha ağır kategorilerde değerlendiriliyor.
Bu nedenle “doğuştan kalp deliğim ameliyatla kapatıldı” ifadesi tek başına adayın sağlık sonucunu belirlemiyor.
KALP AMELİYATI GEÇİREN ADAYLAR
Kalp ameliyatlarında önceki haberimizde anlattığımız genel “ameliyat oldum ama iyileştim” yaklaşımı özellikle yetersiz.
Koroner damar hastalıkları, kalp kapağı ameliyatları, doğumsal kalp hastalıklarının cerrahisi, pacemaker ve diğer kardiyak girişimlerin her biri yönetmelikte farklı hükümlere tabi.
Bazı başarılı işlemler bile Hastalıklar Listesinin B veya D diliminde yer alabiliyor.
Bu nedenle kardiyak ameliyat geçmişinde operasyonun türünün mutlaka bilinmesi gerekiyor.
PACEMAKER ENGEL Mİ?
Organik veya nedeni bilinmeyen atriyoventriküler ya da ventrikül içi ritim bozuklukları nedeniyle pacemaker takılması B diliminde düzenleniyor.
Daha ağır ritim bozuklukları nedeniyle kardiyoverter defibrilatör cihazı takılmış olması ise D dilimindeki ciddi durumlar arasında.
KALP KRİZİ GEÇİRMİŞ OLMAK
Miyokard enfarktüsü yani kalp krizi geçmişi de yönetmelikte ayrı ve ağır hükümlerle ele alınıyor.
Kalp krizinden sonra belirti kalmasa bile EKG sekeli bulunan durumlar ile önemli kardiyovasküler komplikasyonların devam ettiği tablolar D diliminde düzenlenmiş durumda.
KARDİYOMİYOPATİLER
EKG, ekokardiyografi, görüntüleme, kateter veya biyopsi gibi yöntemlerle saptanan kardiyomiyopatiler de D diliminde.
Dolayısıyla kalp kasının yapısal hastalıkları basit çarpıntı veya fizyolojik ritim değişiklikleriyle aynı şekilde değerlendirilmiyor.
EKG’DE BİR ŞEY ÇIKMASI KESİN ELENME Mİ?
Hayır.
EKG bir tanı aracıdır.
Sinüzal taşikardi, bradikardi, dal bloğu, ekstrasistol veya preeksitasyon gibi birçok farklı bulgu gösterebilir.
Sağlık değerlendirmesinde EKG bulgusunun;
organik kalp hastalığına bağlı olup olmadığı,
ne sıklıkta görüldüğü,
semptom oluşturup oluşturmadığı,
kalbin pompalama fonksiyonunu etkileyip etkilemediği,
ekokardiyografide yapısal bozukluk bulunup bulunmadığı
önem kazanır.
Gerekli durumlarda kardiyoloji uzmanı ekokardiyografi, ritim takibi, efor testi veya ileri tetkiklerle bulgunun niteliğini ortaya koyabilir.
EKO’DA MİNİMAL BULGU ÇIKMASI NE ANLAMA GELİYOR?
Ekokardiyografi günümüzde çok küçük anatomik ve fonksiyonel farklılıkları gösterebiliyor.
Bu nedenle EKO raporunda bir bulgu bulunması her zaman klinik olarak önemli kalp hastalığı anlamına gelmez.
Yönetmelikte de hemodinamik bozukluk oluşturmayan bazı anomaliler ve minimal kapak yetersizlikleri ile orta veya ileri dereceli kapak hastalıkları birbirinden açık şekilde ayrılıyor.
“Kalpte kaçak var” şeklindeki genel bir ifade bu nedenle yeterli değil.
Kaçağın derecesinin bilinmesi gerekiyor.
(1) VE (2) NUMARALI ADAY SÜTUNLARI NEDEN ÖNEMLİ?
Kalp hastalıkları bu ayrımın aday açısından ne kadar önemli olduğunu gösteren en açık örneklerden biri.
Madde 42/A’nın;
sinüzal taşikardi ve bradikardiyi de içeren 2’nci,
aritmi oluşturmayan bazı preeksitasyonları içeren 3’üncü,
fonksiyon bozukluğu yapmayan bazı kalp yerleşim anomalilerini içeren 4’üncü,
seyrek ekstrasistolleri içeren 6’ncı
fıkraları (1) numaralı aday değerlendirme sütununda eksi, (2) numaralı sütunda artı karşılığa sahip.
Buna karşılık A diliminde olup EK-D’de ayrıca yer almayan fıkralar yönetmeliğin açıklaması gereğince artı kabul ediliyor.
Dolayısıyla adayın yalnızca hastalık maddesini değil, hangi değerlendirme sütununa tabi olduğunu da bilmesi gerekiyor.
B VE D DİLİMİNDEKİ KALP HASTALIKLARI NE OLUR?
Dış kaynaktan alınacak subay ve astsubay adaylarında bu konuda kural net.
Hastalıklar Listesinin B veya D dilimine giren hastalıklar hakkında “Muvazzaf/Sözleşmeli Subay veya Astsubay Olamaz” kararı veriliyor.
Bu nedenle A dilimindeki bir fizyolojik veya hafif bulguyla B ya da D dilimindeki yapısal veya ciddi ritim hastalığını birbirine karıştırmamak gerekiyor.
KISA CEVAPLAR
Fizyolojik üfürüm: Organik kalp hastalığı yoksa A diliminde.
Sinüzal taşikardi/bradikardi: A diliminde ancak aday sütununa göre sonuç değişebilir.
Seyrek ekstrasistol: Organik kalp hastalığı yoksa A diliminde; aday sütunu önemlidir.
Sık ve tedaviye dirençli ekstrasistol: B diliminde.
Organik nedene bağlı olmayan sağ dal bloğu: A diliminde.
Sol dal bloğu: Yönetmelikte B dilimindeki durumlar arasında.
Minimal kapak yetersizliği: Belirlenen şartlarda A diliminde.
Orta dereceli kapak yetersizliği: B diliminde.
Hemodinamik bozukluk oluşturmayan PFO: A diliminde.
Komplikasyonsuz belirli biküspit aort: A diliminde.
WPW sendromu: B diliminde.
Başarılı ve nükssüz bazı ablasyonlar: A diliminde değerlendirilebilir.
Nüks eden bazı ritim bozuklukları: B diliminde.
Atriyal fibrilasyonun ciddi ve tekrarlayan biçimleri: D diliminde.
Brugada, uzun QT ve kısa QT: D diliminde.
Komplikasyon oluşturmuş hipertansiyon: D diliminde.
Kardiyomiyopati: D diliminde.
EN ÖNEMLİ SONUÇ
Subay ve astsubay adaylarında kardiyoloji değerlendirmesi “EKG normal mi, değil mi?” sorusundan ibaret değil.
Bir adayda görülen hafif bir ritim farklılığı fizyolojik veya A diliminde olabilirken, benzer bir şikâyetin altında adaylığa engel ciddi bir ritim veya yapısal kalp hastalığı bulunabilir.
Bu nedenle üç bilgi birlikte değerlendirilmelidir:
Tanının tam adı.
Hastalıklar Listesindeki madde, dilim ve fıkrası.
Adayın tabi olduğu EK-D değerlendirme sütunu.
Kesin sağlık kararı bunların yetkili sağlık kurulu tarafından birlikte değerlendirilmesiyle verilir.
TIBBİ VE İDARİ UYARI
Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Kalp çarpıntısı, göğüs ağrısı, bayılma, ciddi nefes darlığı veya eforla ortaya çıkan kardiyak yakınmalar yalnızca mesleğe giriş açısından değil, kişinin sağlığı açısından da değerlendirilmelidir. Adaylık uğruna ilaç bırakılması, tanının gizlenmesi veya hekim önerisi olmadan tedavinin değiştirilmesi doğru değildir. Subay ve astsubay adaylığı açısından bağlayıcı karar yürürlükteki Sağlık Yeteneği Yönetmeliği, adayın tabi olduğu EK-D sütunu ve yetkili sağlık kurulunun değerlendirmesidir.
KAYNAKLAR
Türk Silahlı Kuvvetleri, Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı Sağlık Yeteneği Yönetmeliği.
Personel Adaylarının Hastalıklara Göre Değerlendirme Çizelgesi (EK-D).
Millî Savunma Bakanlığı Personel Temin Sistemi – Hukuki Mevzuat.
