Lipoprotein(a), kısaca Lp(a), son yıllarda kalp-damar risk değerlendirmesinde daha fazla öne çıkan kan testlerinden biridir. Bunun önemli bir nedeni, kişinin LDL kolesterolü iyi görünürken Lp(a)'sının yüksek olabilmesidir.
Lp(a) düzeyi büyük ölçüde genetik olarak belirlenir. Beslenme, kilo verme ve egzersiz genel kalp-damar sağlığı için son derece önemli olsa da Lp(a)'yı LDL veya trigliserit kadar belirgin değiştirmez.
Bu nedenle Lp(a), klasik kolesterol testlerinden biraz farklı düşünülmelidir.
Lipoprotein(a) nedir?
Lp(a), LDL benzeri bir lipoprotein parçacığıdır.
Yapısında ApoB-100 bulunur. Buna ayrıca apolipoprotein(a) adı verilen özel bir protein bağlanmıştır.
Bu yapı Lp(a)'yı aterojenik, yani damar sertliği oluşumuna katkıda bulunabilen bir parçacık haline getirir.
Yüksek Lp(a) yalnızca koroner kalp hastalığı ve kalp kriziyle değil, iskemik inme ve kalsifik aort kapak darlığı gibi durumlarla da ilişkilidir.
Genetik ve Mendel randomizasyon çalışmalarından elde edilen kanıtlar, yüksek Lp(a)'nın aterosklerotik kalp-damar hastalığında yalnızca bir belirteç olmadığını, nedensel bir risk faktörü olduğunu güçlü biçimde desteklemektedir.
Lp(a) kaç olmalı?
Lp(a) sonuçlarının yorumlanmasında kullanılan birim çok önemlidir.
Sonuç:
mg/dL
veya
nmol/L
olarak raporlanabilir.
Sık kullanılan risk sınıflandırmalarından birinde:
30 mg/dL'nin altı genellikle daha düşük riskli,
30-50 mg/dL arası ara bölge,
50 mg/dL ve üzeri ise kalp-damar riskini artıran düzey
olarak değerlendirilir.
nmol/L ile raporlandığında yaklaşık 125 nmol/L ve üzerindeki değerler sıklıkla risk artırıcı olarak kabul edilir.
Ancak mg/dL ile nmol/L arasında herkese uygulanabilecek sabit bir dönüşüm katsayısı yoktur. Bunun nedeni Lp(a) parçacıklarının büyüklüğünün kişiler arasında değişebilmesidir.
Bu nedenle laboratuvar sonucunu yorumlarken hangi birimin kullanıldığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Lp(a) 30 ne anlama gelir?
Lp(a) 30 mg/dL civarı, düşük risk ile ara risk bölgesinin sınırında değerlendirilebilecek bir sonuçtur.
Tek başına kalp-damar hastalığı anlamına gelmez.
Kişinin LDL kolesterolü, ApoB'si, tansiyonu, diyabet durumu, sigara kullanımı, böbrek fonksiyonları ve aile öyküsüyle birlikte değerlendirilir.
Lp(a)'nın önemli özelliği toplam riske ek bilgi sağlamasıdır.
Lp(a) 50 ne demek?
Lp(a) 50 mg/dL ve üzerindeki değerler güncel kardiyovasküler değerlendirmelerde önemli bir risk artırıcı faktör olarak kabul edilir.
Bu değer kişinin kalp krizi geçireceği anlamına gelmez.
Ancak diğer koşullar aynı olduğunda yüksek Lp(a)'ya sahip kişinin yaşam boyu aterosklerotik kalp-damar riski daha yüksek olabilir.
Bu nedenle yüksek Lp(a) saptandığında özellikle LDL ve diğer değiştirilebilir risk faktörlerinin daha yoğun kontrol edilmesi gündeme gelebilir.
Lp(a) 100 ne anlama gelir?
Lp(a) 100 mg/dL belirgin derecede yüksek bir sonuçtur.
Bu düzey büyük ölçüde genetik özelliklerle ilişkili olabilir ve kişinin yaşam boyu kalp-damar riskini artırabilir.
Ancak Lp(a) için “100'ün üzerinde kesin kalp hastalığı vardır” şeklinde bir eşik yoktur.
Lp(a) bir damar görüntüleme testi değildir.
Yüksek sonuç kişinin damarlarında ne kadar plak bulunduğunu doğrudan göstermez; gelecekteki aterosklerotik hastalık riskinin değerlendirilmesine katkıda bulunur.
LDL normal ama Lp(a) yüksek olabilir mi?
Evet.
Lp(a)'nın en önemli klinik özelliklerinden biri budur.
Standart lipid panelinde LDL, HDL, total kolesterol ve trigliserit ölçülür. Lp(a) ise ayrıca istenmesi gereken ayrı bir testtir.
Bu nedenle LDL'si 80 veya 90 mg/dL olan bir kişinin Lp(a)'sı belirgin yüksek olabilir.
Normal LDL sonucu yüksek Lp(a)'yı dışlamaz.
Özellikle genç yaşta kalp krizi veya inme geçiren, ailesinde erken kalp-damar hastalığı bulunan ya da klasik risk faktörleriyle açıklanamayan damar hastalığı gelişen kişilerde bu ayrım önem kazanır.
Lp(a) neden yükselir?
Lp(a) düzeyinin temel belirleyicisi genetiktir.
LPA genindeki genetik farklılıklar kişinin Lp(a) düzeyinin büyük bölümünü belirler.
Bu nedenle aynı aile içinde yüksek Lp(a) kümelenebilir.
Yaşam tarzı Lp(a) üzerinde LDL veya trigliseritte olduğu kadar güçlü değildir.
Bazı böbrek hastalıkları ve fizyolojik durumlar Lp(a) düzeyini etkileyebilse de kişinin temel düzeyi büyük ölçüde kalıtsaldır.
Bu nedenle yüksek Lp(a)'yı yalnızca “yanlış beslendim” şeklinde açıklamak doğru değildir.
Lp(a) neden hayatta en az bir kez ölçülüyor?
Lp(a) düzeyi büyük ölçüde genetik olduğu ve yetişkinlik boyunca görece kararlı kaldığı için her yıl rutin olarak ölçülmesi çoğu kişide gerekli değildir.
Güncel kardiyoloji ve lipid kılavuzlarında yetişkinlerin Lp(a) düzeyinin en az bir kez ölçülmesi giderek daha güçlü biçimde önerilmektedir.
Bunun amacı klasik kolesterol panelinde görünmeyen kalıtsal bir risk faktörünü belirlemektir.
Sonuç çok yüksekse veya kişinin klinik durumu değişirse tekrar ölçüm gerekebilir.
Ailede yüksek Lp(a) varsa diğer aile bireyleri de ölçtürmeli mi?
Bu özellikle anlamlı olabilir.
Lp(a) büyük ölçüde kalıtsal olduğu için belirgin yüksek Lp(a) saptanan kişilerin birinci derece yakınlarında da yüksek değer bulunma olasılığı artar.
Bu nedenle aile taraması değerlendirilebilir.
Özellikle ailede genç yaşta kalp krizi, koroner arter hastalığı, inme veya aort kapak darlığı öyküsü varsa Lp(a) ölçümü daha fazla önem kazanabilir.
Lp(a) kalp krizi riskini neden artırıyor?
Lp(a), kolesterol taşıyan aterojenik bir parçacıktır.
Damar duvarına girerek aterosklerotik plak oluşumuna katkıda bulunabilir.
Ayrıca yapısında bulunan oksitlenmiş fosfolipitler inflamatuvar ve aterojenik süreçlerle ilişkilidir.
Bu nedenle Lp(a)'nın etkisi yalnızca taşıdığı kolesterol miktarından ibaret değildir.
Yaşam boyunca yüksek Lp(a)'ya maruz kalmak koroner kalp hastalığı riskini artırabilir.
Lp(a) aort darlığıyla ilişkili mi?
Evet.
Yüksek Lp(a) yalnızca damar sertliğiyle değil, kalsifik aort kapak hastalığıyla da güçlü biçimde ilişkilidir.
Genetik çalışmalar yüksek Lp(a)'nın aort kapağında kalsifikasyon ve aort darlığı gelişiminde nedensel rol oynayabileceğini desteklemektedir.
Bu, Lp(a)'yı diğer birçok lipid parametresinden ayıran dikkat çekici özelliklerden biridir.
Ancak yüksek Lp(a) bulunan herkes aort darlığı geliştirmez.
Lp(a) beslenmeyle düşer mi?
Genellikle belirgin ölçüde değil.
Akdeniz tipi beslenme, düzenli egzersiz, sağlıklı kilo ve sigaradan uzak durmak kalp-damar riskini azaltmak için son derece değerlidir.
Ancak bu değişikliklerin Lp(a) düzeyini büyük ölçüde düşürmesi beklenmez.
Bu durum yaşam tarzının önemsiz olduğu anlamına gelmez.
Tam tersine değiştirilemeyen genetik Lp(a) riski varsa değiştirilebilir risk faktörlerinin daha iyi kontrol edilmesi daha önemli hale gelir.
Lp(a) yüksekse ne yapılır?
Bugünkü yaklaşımın temelinde toplam kalp-damar riskini mümkün olduğunca azaltmak vardır.
Özellikle LDL kolesterolün kişisel risk düzeyine uygun şekilde kontrol edilmesi önemlidir.
Tansiyon, diyabet, sigara kullanımı, kilo ve fiziksel aktivite gibi değiştirilebilir risk faktörleri de yönetilir.
Statinler Lp(a)'yı anlamlı biçimde düşürmez ve bazı kişilerde küçük artışlara yol açabilir. Buna rağmen yüksek Lp(a)'lı ve uygun risk düzeyindeki hastalarda statinler LDL'yi düşürerek kalp-damar riskini azaltabildiği için önemli tedavilerdir.
PCSK9 inhibitörleri LDL'yi güçlü biçimde düşürürken Lp(a)'da da yaklaşık yüzde 20-30 civarında azalma sağlayabilir.
Ancak bugün Lp(a)'yı çok güçlü ve seçici biçimde düşürmek amacıyla geliştirilmekte olan tamamen yeni tedaviler bulunmaktadır.
Lp(a)'yı düşüren yeni ilaçlar geliyor mu?
Evet. Lp(a), lipid tedavisindeki en hareketli araştırma alanlarından biri haline geldi.
Yeni ilaçların önemli bölümü karaciğerde apolipoprotein(a) üretimini genetik mesaj düzeyinde hedefliyor.
Bunların arasında antisens oligonükleotidler ve küçük girişimci RNA, yani siRNA tedavileri bulunuyor.
Ama burada kritik bir ayrım yapılmalıdır:
Bir ilacın Lp(a)'yı yüzde 80 veya yüzde 90 düşürmesi, kalp krizi ve inmeyi de aynı oranda azalttığı anlamına gelmez.
Yeni tedavilerin asıl sınavı klinik sonuç çalışmalarında olacak.
Pelacarsen nedir?
Pelacarsen, apolipoprotein(a) üretimini azaltmayı hedefleyen antisens oligonükleotid tedavisidir.
Çalışmalarda Lp(a)'da güçlü düşüşler sağlamıştır.
En önemli araştırmalardan biri Lp(a) HORIZON çalışmasıdır. Bu çalışma, daha önce aterosklerotik kalp-damar hastalığı bulunan ve Lp(a)'sı yüksek kişilerde pelacarsenin kalp krizi, inme ve diğer kardiyovasküler olayları azaltıp azaltmadığını değerlendirmek üzere tasarlanmıştır.
Dolayısıyla pelacarsen için kritik soru artık yalnızca “Lp(a)'yı düşürüyor mu?” değil, “Bu düşüş hastaların daha az kalp-damar olayı yaşamasını sağlıyor mu?” sorusudur.
Olpasiran nedir?
Olpasiran, LPA geninden gelen mesajı hedefleyen bir siRNA tedavisidir.
Faz II çalışmalarında Lp(a) düzeyinde yüzde 90'ı aşabilen çok büyük düşüşler bildirilmiştir.
Bu sonuçlar oldukça dikkat çekicidir ancak laboratuvar değerindeki düşüş klinik faydanın kesin kanıtı değildir.
Olpasiranın büyük kardiyovasküler sonuç çalışmalarında kalp krizi, inme ve diğer olayları azaltıp azaltmadığı araştırılmaktadır.
Lepodisiran neden dikkat çekiyor?
Lepodisiran da Lp(a) üretimini hedefleyen siRNA temelli yeni nesil tedavilerden biridir.
Erken ve orta faz çalışmalarda tek veya seyrek dozlarla çok uzun süre devam eden ve yüzde 90'ın üzerine çıkabilen Lp(a) düşüşleri bildirilmiştir.
Bu uzun etki süresi tedavinin en dikkat çekici özelliklerinden biridir.
Ancak lepodisiran için de temel soru aynıdır: Çok büyük biyokimyasal düşüşün gerçek dünyada daha az kalp krizi ve inme anlamına gelip gelmediği büyük klinik sonuç çalışmalarıyla gösterilmelidir.
Yeni Lp(a) ilaçları ne kadar umut verici?
Biyolojik etki açısından oldukça güçlü sonuçlar var.
Bir zamanlar yaşam tarzıyla veya mevcut ilaçlarla büyük ölçüde değiştirilemeyen bir risk faktörünün yüzde 80-90'dan fazla azaltılabilmesi önemli bir bilimsel gelişmedir.
Ancak modern kardiyolojide yalnızca laboratuvar değerini değiştirmek yeterli kabul edilmez.
Yeni ilaçların güvenli olması ve en önemlisi kalp krizi, inme ve kardiyovasküler ölüm gibi hasta açısından anlamlı sonuçları azaltması gerekir.
Bu sonuçlar netleştiğinde Lp(a), yalnızca ölçülen bir genetik risk belirteci olmaktan çıkıp doğrudan hedeflenen önemli bir tedavi alanına dönüşebilir.
Sıkça Sorulan Sorular
Lp(a) 50 yüksek mi?
Evet. 50 mg/dL ve üzerindeki Lp(a) birçok güncel yaklaşımda kalp-damar riskini artıran düzey olarak kabul edilir. Ancak kişinin toplam riski LDL, tansiyon, diyabet ve diğer faktörlerle birlikte değerlendirilir.
LDL normal olduğu halde Lp(a) yüksek olabilir mi?
Evet. Lp(a) ayrı ve büyük ölçüde genetik bir lipoproteindir. Normal LDL sonucu yüksek Lp(a)'yı dışlamaz; bu nedenle Lp(a)'nın ayrı olarak ölçülmesi gerekir.
Lp(a) nasıl düşürülür?
Yaşam tarzı Lp(a)'yı genellikle büyük ölçüde değiştirmez. Mevcut yaklaşım LDL ve diğer değiştirilebilir riskleri yoğun biçimde kontrol etmektir; Lp(a)'yı doğrudan hedefleyen yeni RNA temelli ilaçlar ise klinik çalışmalarda araştırılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. European Atherosclerosis Society. Lipoprotein(a) in Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Aortic Stenosis: A European Atherosclerosis Society Consensus Statement. European Heart Journal, 2022.
2. American Heart Association. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.
3. O'Donoghue ML, Rosenson RS, Gencer B, et al. Small Interfering RNA to Reduce Lipoprotein(a) in Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 2022.
4. Nissen SE, Wolski K, Balog C, et al. Single Ascending Dose Study of a Short Interfering RNA Targeting Lipoprotein(a) Production. JAMA, 2023.
5. Tsimikas S, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 2020.
