Doktorlar Hastalara Bilerek Sıtma Bulaştırdı: Bu Yöntem Nobel Getirdi

Üç Odada Başlayan Devrim: Besim Ömer Paşa ve İlk Doğumhane

İçeriği Görüntüle

Bir hastalığı iyileştirmek için hastaya bilerek başka bir hastalık bulaştırmak, günümüz tıbbının ölçüleriyle oldukça ürkütücü geliyor. Ancak 20. yüzyılın başında hekimlerin karşısında, insanın kişiliğini ve zihinsel yetilerini değiştirebilen, felce yol açabilen ve çoğu zaman ağır seyreden bir tablo vardı: nörosifilize bağlı ilerleyici felç.
Henüz penisilin yoktu. Frenginin, yani sifilizin beyni ve sinir sistemini tuttuğu ağır vakalarda etkili tedavi seçenekleri son derece sınırlıydı.
Avusturyalı psikiyatrist Julius Wagner-Jauregg ise yıllardır dikkatini çeken bir gözlemden yola çıktı: Bazı psikiyatri hastalarında ağır ateşli hastalıkların ardından belirtiler geçici olarak hafifliyor gibiydi.
Bu fikir onu tıp tarihinin en sıra dışı tedavilerinden birine götürdü.
Hastalara bilerek sıtma bulaştırdı.
Hedef genel olarak frengi değil, ağır nörosifilizdi
Frengi, Treponema pallidum adlı bakterinin neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Tedavi edilmediğinde yıllar içinde farklı organları etkileyebilir.
Enfeksiyon sinir sistemini tuttuğunda nörosifiliz adı verilen tablo ortaya çıkabilir. Nörosifiliz yalnızca hastalığın çok geç döneminde görülmek zorunda değildir; sinir sistemi tutulumu enfeksiyonun farklı dönemlerinde gelişebilir.
Ancak antibiyotiklerden önce hekimleri özellikle çaresiz bırakan tablolardan biri, dönemin kaynaklarında “dementia paralytica”, “progressive paralysis” veya “general paresis” olarak adlandırılan ağır nörosifiliz biçimiydi.
Hastalarda zamanla kişilik değişiklikleri, davranış bozuklukları, hafıza ve düşünme yetilerinde gerileme, konuşma sorunları, hareket bozuklukları ve felç görülebiliyordu.
Hastalık ilerlediğinde yaşamı tehdit edebiliyordu.
Bu nedenle malaryoterapiyi genel olarak bütün frengi hastalarına uygulanan bir yöntem gibi düşünmek doğru değil. Yöntem esas olarak nörosifilize bağlı ağır ilerleyici felç tablolarında kullanıldı.
Wagner-Jauregg’in aklına neden ateş geldi?
Julius Wagner-Jauregg ateşli hastalıkların psikiyatrik belirtiler üzerindeki etkisiyle 19. yüzyılın sonlarından itibaren ilgileniyordu.
O yıllarda kontrollü klinik araştırmaların, antibiyotiklerin ve günümüzdeki modern tedavi seçeneklerinin bulunmadığını hatırlamak gerekiyor.
Hekimler bazen ateşin hastalıkların seyrini değiştirebileceği düşüncesinden hareket ederek “ateş tedavisi” olarak çevrilebilecek yöntemleri deniyordu.
Wagner-Jauregg’in dikkatini çeken nokta, bazı ağır psikiyatrik tabloların yüksek ateşle seyreden enfeksiyonlardan sonra düzelme gösterebilmesiydi.
En sonunda bu gözlemini nörosifilize bağlı ilerleyici felç üzerinde sınamaya karar verdi.
1917’de dokuz hastaya sıtma bulaştırıldı
1917 yılında Wagner-Jauregg, ilerleyici felci bulunan dokuz hastaya sıtmalı bir kişiden alınan enfekte kanı vererek sıtma oluşturdu.
İlk gözlemlerinde dokuz hastanın altısında belirgin iyileşme bildirildi.
Ancak bu sonuçları bugünün anlamıyla “altı hasta iyileşti” şeklinde yorumlamak doğru değil. Tarihsel kayıtlara göre iyileşme gösteren hastaların önemli bir bölümünde daha sonra hastalık yeniden ilerledi veya kalıcı düzelme sağlanamadı.
Üstelik hasta sayısı son derece küçüktü. Kontrol grubu yoktu; hastaların seçimi, sonuçların değerlendirilmesi ve takip yöntemleri günümüzde beklenen klinik araştırma standartlarından çok uzaktı.
Buna rağmen, o dönemde büyük ölçüde çaresiz kabul edilen bir hastalıkta gözlenen düzelmeler tıp dünyasında büyük ilgi uyandırdı.
Böylece malaryoterapi ya da sıtma tedavisi olarak bilinen yöntem doğdu.
Hastalar önce sıtmaya yakalanıyor, sonra sıtma tedavi ediliyordu
Yöntemin mantığı oldukça sıra dışıydı.
Hastalara tekrarlayan yüksek ateş nöbetleri oluşturabilen sıtma bulaştırılıyor, belirli sayıda ateş atağından sonra sıtma kinin gibi dönemin mevcut ilaçlarıyla tedavi edilmeye çalışılıyordu.
Başka bir ifadeyle hekimler, kontrol edebileceklerini düşündükleri ikinci bir enfeksiyonu, tedavisi çok daha zor olan nörosifilize bağlı ilerleyici felce karşı kullanıyordu.
Sıtmanın tercih edilmesinin önemli nedenlerinden biri de buydu: Hastalığın yüksek ateş oluşturduğu biliniyor ve sıtmaya karşı kinin gibi bir tedavi seçeneği bulunuyordu.
Peki yüksek ateş nörosifilize nasıl etki ediyordu?
Dönemin temel düşüncesi, tekrarlayan yüksek ateşin frengiye neden olan Treponema pallidum bakterisi için elverişsiz bir ortam yaratabileceğiydi.
Ateşin bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerinin de rol oynayabileceği düşünülüyordu.
Ancak malaryoterapinin nasıl etki etmiş olabileceği konusunda geçmişte ileri sürülen açıklamaları bugün kesinleşmiş bir mekanizma gibi sunmak doğru değil.
Daha da önemlisi, yöntemin gerçekten ne kadar etkili olduğu konusunda dönemin sonuçlarını günümüzün klinik araştırmalarıyla doğrudan karşılaştırmak mümkün değil.
1992 yılında JAMA’da yayımlanan tarihsel değerlendirme, dönemin araştırma yöntemlerindeki eksiklikler nedeniyle malaryoterapinin gerçek yararının kesin biçimde ölçülemeyeceğine dikkat çekti.
Bu nedenle hikâyeyi “sıtma nörosifilizi kesin olarak iyileştiriyordu” şeklinde anlatmak bilimsel açıdan doğru olmaz.
Buna rağmen tedavi dünyaya yayıldı
Wagner-Jauregg’in sonuçları tıp dünyasında büyük yankı uyandırdı.
Antibiyotiklerin bulunmadığı bir çağda, ağır nörosifiliz karşısında başka seçeneklerin çok sınırlı olması yöntemin farklı ülkelerde uygulanmasına yol açtı.
Malaryoterapi bir süre nörosifilize bağlı ilerleyici felcin en önemli tedavi yöntemlerinden biri haline geldi.
Bugünden bakıldığında yöntem son derece tehlikeli görünse de dönemin hekimleri farklı bir risk hesabı yapıyordu: Bir tarafta ilerleyen ve yaşamı tehdit eden nörosifiliz, diğer tarafta ise oluşturulduktan sonra kininle kontrol edilmeye çalışılabilecek sıtma vardı.
Ancak bu yaklaşım kesinlikle risksiz değildi.
Sıtmanın kendisi ağır hastalığa, ciddi komplikasyonlara ve ölüme yol açabiliyordu. Tarihsel serilerde malaryoterapi sırasında tedaviye bağlı ciddi sorunlar ve ölümler bildirildi.
Bu nedenle malaryoterapiyi “zararsız bir ateş tedavisi” olarak tanımlamak doğru olmaz.
1927 Nobel Tıp Ödülü geldi
Wagner-Jauregg’in çalışmasının tıp tarihindeki yeri, 1927 yılında aldığı Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü ile kesinleşti.
Nobel Komitesi ödülü, ilerleyici nörosifiliz tablosu olan dementia paralytica tedavisinde sıtma inokülasyonunun terapötik değerinin keşfi nedeniyle verdi.
Wagner-Jauregg böylece psikiyatri alanındaki çalışmasıyla Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü alan ilk psikiyatrist oldu.
Bir hastaya başka bir hastalık bulaştırılması üzerine kurulu bir yöntemin Nobel getirmesi bugün şaşırtıcı görünebilir.
Fakat bu ödülü anlayabilmek için 1920’lerin tıbbına bakmak gerekiyor.
Çünkü hikâyenin eksik parçası henüz modern tedavinin parçası haline gelmemişti:
Penisilin.
Penisilin her şeyi değiştirdi
Alexander Fleming, penisilinin antibakteriyel etkisini 1928’de gözlemledi. Penisilinin yaygın klinik kullanıma girmesi ise 1940’lı yıllarda gerçekleşti.
Frengiye neden olan bakterinin penisiline duyarlı olduğunun anlaşılmasıyla hastalığın tedavisinde yeni bir dönem başladı.
Artık nörosifilize bağlı ağır hastalık tablolarını tedavi etmek için hastaya sıtma bulaştırmaya gerek kalmamıştı.
Penisilin çok daha öngörülebilir ve güvenli bir tedavi yaklaşımı sundu.
Malaryoterapi de giderek tıp tarihindeki yerini aldı.
Nörosifiliz bugün hâlâ görülebilir mi?
Evet.
Frengi geçmişte kalmış bir hastalık değildir ve nörosifiliz de günümüzde görülebilir.
Sinir sistemi tutulumu; baş ağrısı, görme veya işitme sorunları, denge bozukluğu, duyu değişiklikleri, bilişsel bozulma, kişilik değişiklikleri veya başka nörolojik belirtilerle ortaya çıkabilir.
Üstelik nörosifiliz yalnızca enfeksiyondan onlarca yıl sonra gelişen bir hastalık olarak düşünülmemelidir. Sinir sistemi tutulumu sifilizin farklı dönemlerinde meydana gelebilir.
Günümüzde tanı; kişinin öyküsü, muayene bulguları, kan testleri ve gerekli görülen durumlarda beyin-omurilik sıvısının değerlendirilmesi gibi yöntemlerin birlikte ele alınmasıyla konulur.
Tedavinin temelini uygun penisilin tedavisi oluşturur.
Malaryoterapinin günümüz nörosifiliz tedavisinde yeri yoktur.
Nobel kazanmış olması bugün uygulanabileceği anlamına gelmiyor
Malaryoterapinin öyküsü, tıp tarihinin önemli bir gerçeğini de gösteriyor:
Bir tedavinin geçmişte kabul görmüş veya büyük bir bilimsel ödüle konu olmuş olması, onun sonsuza kadar geçerli olduğu anlamına gelmez.
Tıp; yeni ilaçlar, daha iyi araştırma yöntemleri, daha güçlü bilimsel kanıtlar ve değişen etik standartlarla sürekli dönüşür.
Wagner-Jauregg döneminde hastalara sıtma bulaştırılması, ölümcül seyreden ve etkili tedavisi bulunmayan ağır bir nörosifiliz tablosuna karşı seçenek olarak görülüyordu.
Bugün ise böyle bir uygulamanın nörosifiliz tedavisinde yeri bulunmuyor.
Tıp tarihinin verdiği asıl ders
Malaryoterapi hikâyesini yalnızca “doktorlar hastalara sıtma bulaştırıyordu” şeklinde okumak eksik kalır.
Bu hikâye aynı zamanda modern tıbbın nasıl geliştiğini anlatıyor.
Bir zamanlar nörosifilize bağlı ilerleyici felç karşısında hekimlerin elindeki en dikkat çekici seçeneklerden biri, hastada başka bir enfeksiyon oluşturmaktı.
Aradan birkaç on yıl geçmeden antibiyotikler aynı hastalığın tedavisini kökten değiştirdi.
Bugün şaşırtıcı hatta ürkütücü görünen malaryoterapi, kendi döneminin çaresizliği ile bilimsel arayışının kesiştiği noktada ortaya çıktı.
Ve tıp tarihinin en sıra dışı paradokslarından birini bıraktı:
Bir hastalığı başka bir hastalıkla tedavi etmeye çalışan yöntem, Nobel Tıp Ödülü getirdi.
KAYNAKLAR
Nobel Foundation – The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1927; Julius Wagner-Jauregg – 1927.
Nobel Foundation – The Treatment of Dementia Paralytica by Malaria Inoculation – Julius Wagner-Jauregg, Nobel Lecture – 1927.
American Journal of Psychiatry – The History of the Malaria Treatment of General Paralysis – Julius Wagner-Jauregg, Walter L. Bruetsch – 1946 – DOI: 10.1176/ajp.102.5.577
JAMA – The History of Malariotherapy for Neurosyphilis: Modern Parallels – Stephanie C. Austin, Paul D. Stolley, Tamar Lasky – 1992 – DOI: 10.1001/jama.1992.03490040092031
Yale Journal of Biology and Medicine – Julius Wagner-Jauregg and the Legacy of Malarial Therapy for the Treatment of General Paresis of the Insane – Cynthia J. Tsay – 2013 – 86(2):245-254.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical – Healing with Malaria: A Brief Historical Review of Malariotherapy for Neurosyphilis, Mental Disorders and Other Infectious Diseases – Daniel Roberto Coradi Freitas, João Barberino Santos, Cleudson Nery Castro – 2014 – DOI: 10.1590/0037-8682-0209-2013
CNS Neuroscience & Therapeutics – Neurosyphilis: A Historical Perspective and Review – Khalil G. Ghanem – 2010 – DOI: 10.1111/j.1755-5949.2010.00183.x
Centers for Disease Control and Prevention – Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Neurosyphilis, Ocular Syphilis, and Otosyphilis – 2021.