Hekimlik bazen kendi meslektaşlarına karşı durmayı gerektirir
Bir hekim, hastalarının zarar gördüğünü düşündüğü bir uygulamayla karşılaştığında ne yapmalıdır? Kurumunun kararlarına uymayı mı, meslektaşlarının görüşlerini kabul etmeyi mi, yoksa bilimsel kanıtların işaret ettiği tehlikeyi dile getirmeyi mi tercih etmelidir?
Tıp tarihi, bu sorunun kolay yanıtlarının bulunmadığı olaylarla doludur.
Bazı hekimler, meslektaşlarının yerleşik uygulamalarını sorgulayarak hastane enfeksiyonlarının önlenmesine katkı sağladı. Bazıları, dönemin yaygın hastalık açıklamalarına karşı yeni kanıtlar ortaya koydu. Bazıları ise siyasi veya ticari baskılar karşısında toplum sağlığını ilgilendiren uyarılarını sürdürdü.
Ancak bu hekimlerin hikâyelerini yalnızca kişisel cesaret örnekleri olarak değerlendirmek eksik bir yaklaşım olacaktır.
Çünkü bilimsel ilerleme, otoriteye karşı çıkmanın kendisinden değil, mevcut bilgilerin güvenilir kanıtlarla sorgulanmasından doğar.
Tarihte vicdanıyla hareket eden bir hekimi önemli kılan da yalnızca itiraz etmiş olması değildir. Bu itirazın hastaların güvenliği, bilimsel dürüstlük ve mesleki sorumlulukla ilişkisi belirleyicidir.
Farklı yüzyıllarda yaşayan beş hekimin hikâyesi, hekimliğin bu yönünü ortaya koyuyor.
Ignaz Semmelweis: Hekimlerin ellerindeki tehlikeyi ortaya çıkaran doktor
1847 yılında Viyana Genel Hastanesinde çalışan Macar hekim Ignaz Semmelweis, doğum yapan kadınların ölüm oranlarını incelerken dikkat çekici bir farklılıkla karşılaştı.
Hastanenin hekimlerin ve tıp öğrencilerinin çalıştığı birinci doğum kliniğinde lohusalık hummasına bağlı ölümler, ebelerin görev yaptığı ikinci kliniğe göre çok daha yüksekti.
Semmelweis, bu farkın nedenini araştırmaya başladı.
Otopsilerden sonra doğum yapan kadınları muayene eden hekimlerin, hastalığın yayılmasında rol oynayabileceğini düşündü.
Dönemin tıbbi anlayışında mikroorganizmaların enfeksiyonlardaki rolü henüz bugünkü biçimiyle açıklanmamıştı. Semmelweis de hastalığa neden olan etkeni mikrobiyolojik olarak tanımlayamıyordu.
Buna rağmen klinik gözlemleri onu önemli bir sonuca götürdü.
Otopsilerden hastalara taşınan bulaştırıcı maddelerin lohusalık hummasına neden olabileceğini öne sürdü ve 1847 yılının Mayıs ayında klorlu kireç çözeltisiyle el temizliği uygulamasını başlattı.
Ölüm oranları uygulamanın ardından belirgin biçimde azaldı.
Birinci doğum kliniğinde 1847 yılının Nisan ayında yaklaşık yüzde 18,3 olan ölüm oranı, el temizliği uygulamasının başlamasını izleyen aylarda önemli ölçüde düştü.
1848 yılının tamamında ise aynı klinikte ölüm oranı yaklaşık yüzde 1,27 olarak kaydedildi.
Bu rakamlar farklı zaman aralıklarını göstermektedir. Ayrıca o dönemdeki kayıtların bugünkü epidemiyolojik yöntemlerle değerlendirildiğinde bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Bununla birlikte veriler, uygulamanın ardından anne ölümlerinde önemli bir azalma yaşandığını ortaya koymaktadır.
Semmelweis'in açıklaması, meslek çevrelerinde beklediği kabulü görmedi.
Bazı hekimler, sonuçların neden-sonuç ilişkisini yeterince açıklamadığını düşünüyordu. Ayrıca hekimlerin kendi hastalarına istemeden ölümcül hastalık bulaştırabileceği fikri, dönemin mesleki anlayışı açısından rahatsız ediciydi.
Semmelweis'in bulgularını savunurken kullandığı giderek sertleşen dil de meslektaşlarıyla yaşadığı anlaşmazlıkları artırdı.
Viyana'daki görevi sona erdi. Sonraki yıllarda Budapeşte'de çalışmalarını sürdürdü ve 1861 yılında lohusalık humması üzerine kapsamlı eserini yayımladı.
1865 yılında hayatını kaybetti.
Bugün Semmelweis, enfeksiyon kontrolü ve el hijyeni tarihinin öncü isimleri arasında kabul ediliyor.
Onun hikâyesi, hekimliğin kendi uygulamalarının hastalara zarar verebileceğini kabul edebilmesinin ne kadar önemli olduğunu gösteriyor.
John Snow: Kolera salgınında dönemin bilimsel kabullerini sorgulayan hekim
- yüzyılın ortalarında koleranın kötü kokulu havadan kaynaklandığı görüşü yaygındı.
İngiliz hekim John Snow ise hastalığın kirlenmiş içme suyuyla yayılabileceğini savunuyordu.
1854 yılında Londra'nın Soho bölgesinde ortaya çıkan büyük kolera salgını, bu görüşünü araştırması için önemli bir fırsat oluşturdu.
Snow, hastalık nedeniyle yaşamını kaybeden insanların nerelerde yaşadığını, hangi kaynaklardan su içtiğini ve ölümlerin belirli bölgelerde yoğunlaşıp yoğunlaşmadığını araştırdı.
İncelemeleri, hastaların önemli bir bölümünün Broad Street üzerindeki su pompasıyla ilişkili olduğunu gösterdi.
Snow, bulgularını yerel yetkililere sundu.
8 Eylül 1854 tarihinde, onun önerisi üzerine pompanın kolu çıkarıldı.
Bu müdahale, halk sağlığı tarihinde simgesel bir olay hâline geldi.
Ancak tarihsel kayıtlar, salgının pompa kolu çıkarılmadan önce de gerilemeye başladığını gösteriyor.
Dolayısıyla John Snow'un tek başına pompa kolunu kaldırarak salgını sona erdirdiği yönündeki yaygın anlatım, olayın bütününü yansıtmıyor.
Snow'un asıl katkısı, koleranın bulaşma biçimine ilişkin mevcut açıklamaları gözleme, ölüm kayıtlarına ve su tüketim alışkanlıklarına dayalı verilerle sorgulamasıydı.
Araştırmalarını geliştiren Snow, 1855 yılında koleranın bulaşma biçimini ele alan eserinin ikinci baskısını yayımladı.
John Snow'un çalışmaları, modern epidemiyolojinin gelişiminde önemli bir yer edindi.
Onun hikâyesi, tıp tarihinde bilimsel otoriteyi sorgulamanın en güçlü yolunun sistematik araştırma ve kanıt üretmek olduğunu hatırlatıyor.
Rudolf Virchow: Hastalığın nedenini toplumun yaşam koşullarında arayan hekim
Alman hekim ve patolog Rudolf Virchow, 1848 yılında Yukarı Silezya'da görülen tifüs salgınını incelemekle görevlendirildi.
Virchow'un karşılaştığı tablo yalnızca bulaşıcı bir hastalığın neden olduğu ölümlerden ibaret değildi.
Bölgede yaygın yoksulluk, yetersiz beslenme, olumsuz barınma koşulları ve eğitim eksikliği bulunuyordu.
Virchow, salgının etkilerini değerlendirirken bu toplumsal koşulların da dikkate alınması gerektiğini savundu.
Hazırladığı raporda sağlık sorunlarının yalnızca tıbbi müdahalelerle çözülemeyeceğini vurguladı.
Daha iyi beslenme, eğitim, ekonomik koşulların iyileştirilmesi ve kapsamlı toplumsal düzenlemeler önerdi.
Bu görüşler, dönemin siyasi ve toplumsal yapısına yönelik eleştiriler de içeriyordu.
Virchow, 1848 yılındaki siyasi hareketlere katıldı ve tıp reformunu savunan yayın faaliyetlerinde bulundu.
1849 yılında siyasi faaliyetleri nedeniyle Berlin'deki görevinden uzaklaştırıldı. Hekimlerin ve öğrencilerin tepkileri ile yürütülen görüşmelerin ardından bu karar geri alındı.
Ancak Virchow, aynı yıl akademik çalışmalarını sürdürmek üzere Würzburg Üniversitesine geçti.
Virchow'un hekimlik tarihindeki önemi yalnızca patoloji alanındaki bilimsel çalışmalarıyla sınırlı değildir.
O, hastalıkların ortaya çıkışında sosyal ve ekonomik koşulların rolünü gündeme taşıyarak sosyal tıbbın gelişimine katkıda bulundu.
Bununla birlikte Virchow'un görüşleri de yaşadığı dönemin düşünsel ve siyasi koşulları içinde değerlendirilmelidir.
Onun tarihsel katkısı, hastalıkların önlenmesinde toplumun yaşam koşullarının ve kamu politikalarının önemini vurgulamasıdır.
Bu yaklaşım, günümüzde sağlığın sosyal belirleyicileri olarak ele alınan araştırma alanının tarihsel temellerinden birini oluşturuyor.
Frances Oldham Kelsey: Ticari baskıya rağmen ilaç onayına izin vermeyen hekim
1960 yılında ABD Gıda ve İlaç Dairesinde (FDA) görev yapmaya başlayan hekim ve farmakolog Frances Oldham Kelsey, talidomid adlı ilacın ülkede pazarlanmasına yönelik başvuruyu incelemekle görevlendirildi.
Talidomid, o dönemde çeşitli ülkelerde sakinleştirici ve uyku ilacı olarak kullanılmaktaydı.
Üretici şirket, ilacın ABD pazarına girmesini istiyordu.
Ancak Kelsey, başvuru dosyasındaki güvenlilik verilerinin yeterli olmadığı görüşündeydi.
Özellikle ilacın olası zararlarına ilişkin belirsizlikler, başvurunun kabul edilmesini uygun bulmamasına neden oldu.
Şirketin tekrarlanan girişimlerine ve baskısına rağmen ek bilimsel kanıt talep etmeyi sürdürdü.
Kısa süre sonra talidomidin gebelikte kullanımının ağır doğumsal anomalilerle ilişkili olduğu ortaya çıktı.
İlaç, başta Avrupa olmak üzere çeşitli ülkelerde binlerce çocuğu ve aileyi etkileyen büyük bir sağlık felaketinin merkezinde yer aldı.
Kelsey'in bilimsel değerlendirmesindeki ısrarı, talidomidin ABD'de genel pazarlama izni almasını önleyen önemli bir etken oldu.
Ancak burada önemli bir tarihsel ayrıntı bulunuyor.
Talidomid, pazarlama onayı almamış olmasına rağmen araştırma amaçlı dağıtımlar yoluyla ABD'deki bazı hastalara da verilmişti. Ülkede talidomide bağlı doğumsal anomaliler de kaydedildi.
Dolayısıyla ABD'de hiç kimsenin ilaca maruz kalmadığını veya ülkede hiçbir çocuğun zarar görmediğini söylemek doğru değildir.
Bununla birlikte Kelsey'in kararlılığı, ilacın çok daha geniş ölçekte pazarlanmasını engelledi.
Bu olayın ardından ABD'de ilaçların güvenliliği ve etkililiğine ilişkin düzenlemeler güçlendirildi.
1962 yılında kabul edilen Kefauver-Harris Yasa Değişiklikleri, ilaçların değerlendirilmesinde önemli bir dönüşüm başlattı.
Frances Oldham Kelsey'in hikâyesi, bilimsel denetimin ticari beklentilere karşı bağımsız biçimde yürütülmesinin önemini gösteriyor.
Kelsey, görev yaptığı kurumun yetkisine karşı değil, ilaç şirketinin baskısına karşı direnmişti.
Bu yönüyle onun mücadelesi, hekimlik vicdanının bilimsel değerlendirme ve kamu sorumluluğuyla birleştiği örneklerden biri olarak öne çıkıyor.
Li Wenliang: Salgın tehlikesini paylaşmasının ardından polis tarafından uyarılan hekim
2019 yılının son günlerinde Çin'in Wuhan kentinde çalışan göz hastalıkları uzmanı Li Wenliang, nedeni henüz tam olarak açıklanamayan zatürre vakalarına ilişkin bilgiler edindi.
30 Aralık 2019 tarihinde bir mesajlaşma grubunda meslektaşlarıyla bu bilgileri paylaştı.
İlk mesajlarında SARS olduğu düşünülen vakalardan söz ediliyordu.
Ancak bu, yeni hastalığın SARS olduğunun kesin biçimde kanıtlandığı anlamına gelmiyordu.
Nitekim hastalığa neden olan yeni koronavirüsün kimliği o tarihte henüz kesinleştirilmemişti.
Li'nin amacı, meslektaşlarını ve yakın çevrelerini olası bulaşma tehlikesine karşı uyarmaktı.
Başlangıçta sınırlı bir grupta paylaşılan bilgiler, ekran görüntülerinin yayılmasıyla daha geniş çevrelere ulaştı.
3 Ocak 2020 tarihinde yerel polis tarafından çağrıldı ve kendisine resmî bir uyarı belgesi verildi.
Daha sonra COVID-19'a yakalanan Li Wenliang, 7 Şubat 2020 tarihinde hayatını kaybetti.
Ölümü, sağlık çalışanlarının salgınlara ilişkin erken uyarılarının nasıl değerlendirilmesi gerektiği konusunda önemli tartışmalara yol açtı.
Çin Ulusal Denetim Komisyonunun yürüttüğü inceleme sonucunda 19 Mart 2020 tarihinde açıklanan raporda, Li'ye verilen polis uyarısının uygun olmadığı ve ilgili işlemlerde usul sorunları bulunduğu belirtildi.
Aynı gün Wuhan polisi, uyarı belgesinin geri alındığını açıkladı ve Li'nin ailesinden özür diledi.
Bu olay, Li'nin paylaştığı ilk bilgilerin bütünüyle doğrulanmış olduğunu göstermiyor.
Ancak sağlık çalışanlarının olası bir halk sağlığı tehlikesine ilişkin uyarılarının, henüz tüm ayrıntılar kesinleşmemiş olsa bile dikkatle değerlendirilmesi gerektiğine işaret ediyor.
Li Wenliang'ın hikâyesi, bilimsel belirsizlik ile bilgi paylaşımının engellenmesi arasındaki farkı tartışmaya açan önemli bir tarihsel örnek oluşturuyor.
Beş hekim, beş farklı otorite ve ortak bir mesleki sorumluluk
Bu hekimlerin karşı karşıya kaldıkları güçler birbirinden farklıydı.
Ignaz Semmelweis, meslektaşlarının yerleşik klinik uygulamalarını sorguladı.
John Snow, dönemin yaygın bilimsel kabullerine karşı araştırma sonuçlarını savundu.
Rudolf Virchow, hastalıkların toplumsal nedenlerine dikkat çekerek siyasi ve idari düzeni eleştirdi.
Frances Oldham Kelsey, ticari baskıya rağmen bilimsel güvenlilik standartlarından ödün vermedi.
Li Wenliang ise olası bir salgın tehlikesine ilişkin bilgi paylaşması nedeniyle yerel güvenlik makamlarının müdahalesiyle karşılaştı.
Bu beş olayın niteliği ve sonuçları aynı değildi.
Bazıları bilimsel görüş ayrılığı, bazıları siyasi mücadele, bazıları ise hasta güvenliği veya halk sağlığıyla ilgili kurumsal karar süreçleri içinde yaşandı.
Bununla birlikte hepsi, hekimlik sorumluluğunun yalnızca hastaya tanı koymak ve tedavi uygulamaktan ibaret olmadığını gösteriyor.
Hekimler, gerektiğinde uygulamaların sonuçlarını sorgulamak, güvenilir kanıtları savunmak, olası zararları bildirmek ve mesleki kararlarını bağımsız biçimde değerlendirmekle de sorumludur.
Burada önemli bir ayrım bulunmaktadır.
Bilimsel otoriteyi sorgulamak, bilimsel yöntemi reddetmek anlamına gelmez.
Aksine, güvenilir kanıtların incelenmesi, eleştirel düşüncenin korunması ve yanlışların düzeltilebilmesi bilimsel yöntemin temel unsurlarıdır.
Günümüzde hekimlik vicdanı: Bilimsel dürüstlük ve hasta güvenliği
Tıp tarihindeki bu olaylar, günümüz hekimlik etiği açısından da önem taşıyor.
Dünya Tabipler Birliğinin 2022 yılında güncellenen Uluslararası Tıbbi Etik Kodu, hekimlerin mesleklerini vicdan, dürüstlük, mesleki bağımsızlık ve hesap verebilirlik ilkeleri doğrultusunda yürütmeleri gerektiğini belirtiyor.
Kod, hekimlerin bilimsel ve tıbbi değerlendirmelerini kendilerinin veya kurumlarının çıkarları doğrultusunda değiştirmemesi gerektiğini de vurguluyor.
Ayrıca nitelikli sağlık hizmeti sunulmasını veya etik ilkelerin uygulanmasını engelleyen koşulların uygun mercilere bildirilmesini öngörüyor.
Bu ilkeler, geçmişte yaşanan birçok olayın günümüzde neden hâlâ önem taşıdığını açıklıyor.
Bir hekimin hasta güvenliğini tehdit eden bir uygulamayı fark etmesi, yanlış bir tedavi yaklaşımına itiraz etmesi veya bilimsel bulguların çarpıtılmasını önlemeye çalışması yalnızca bireysel bir vicdan meselesi değildir.
Aynı zamanda mesleki ve kurumsal sorumluluklarla ilgilidir.
Dünya Sağlık Örgütünün 2024 Küresel Hasta Güvenliği Raporu da sağlık kurumlarında açıklığın, güvenilir olay bildirim sistemlerinin ve hatalardan öğrenmeyi destekleyen bir kültürün önemini ele alıyor.
Bu yaklaşım, hataların yalnızca bireysel kusur üzerinden değerlendirilmesi yerine, sistemsel nedenlerinin de araştırılmasına ve tekrarlanmalarının önlenmesine odaklanıyor.
Bununla birlikte ağır ihmal veya kasıtlı zararlı davranışlarda bireysel hesap verebilirliği dışlamıyor.
Dolayısıyla güvenli bir sağlık sistemi yalnızca hekimlerin kişisel cesaretine bağlı olmamalıdır.
Kurumların da bilimsel eleştiriyi, hasta güvenliği bildirimlerini ve mesleki bağımsızlığı koruyabilecek mekanizmalara sahip olması gerekir.
Tıp tarihinin bıraktığı en önemli soru: Hekim kime karşı sorumludur?
Semmelweis, Snow, Virchow, Kelsey ve Li Wenliang'ın hikâyeleri, hekimlerin farklı dönemlerde karşılaştıkları mesleki ve toplumsal sorunları ortaya koyuyor.
Bu olayların her birinde bilimsel bilgi, kurumsal beklentiler ve bireysel sorumluluk arasında farklı gerilimler yaşandı.
Bazı hekimlerin gözlemleri zamanla kabul gördü. Bazılarının itirazları sağlık politikalarında değişimlere katkı sağladı. Bazıları ise mesleki veya kişisel bedeller ödedi.
Ancak bu hikâyelerden çıkarılacak sonuç, otoriteye karşı çıkan her hekimin haklı olduğu değildir.
Tıp tarihi, bilimsel ilerlemenin kişisel kanaatlerden çok, sınanabilir bulgulara ve eleştiriye açık araştırma süreçlerine dayandığını gösteriyor.
Hekimlik vicdanı da bilimsel kanıtların yerine geçemez. Vicdanın mesleki değeri, bilimsel dürüstlük ve hastanın yararını koruma sorumluluğuyla birlikte ortaya çıkar.
Hekim, kurumuna, meslektaşlarına ve yürürlükteki kurallara karşı sorumluluk taşır. Fakat bütün bu ilişkiler içinde hastanın sağlığına ve güvenliğine yönelik yükümlülüğü temel bir yer tutar.
Tıp tarihinin bu beş hikâyeden bugüne taşıdığı en önemli ders şudur:
İyi hekimlik yalnızca doğru tedaviyi bilmek değil, bir uygulamanın hastaya zarar verebileceğini gösteren kanıtlar karşısında sessiz kalmamayı da gerektirir.
Kaynaklar
- Semmelweis I. P. Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers. 1861.
- Stang A., Standl F., Poole C. A Twenty-First Century Perspective on Concepts of Modern Epidemiology in Ignaz Philipp Semmelweis' Work on Puerperal Sepsis. European Journal of Epidemiology, 2022; 37:437–445.
- Snow J. On the Mode of Communication of Cholera. İkinci baskı, 1855.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 150th Anniversary of John Snow and the Pump Handle. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004.
- Paneth N. Assessing the Contributions of John Snow to Epidemiology: 150 Years After Removal of the Broad Street Pump Handle. Epidemiology, 2004.
- Virchow R. Mittheilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhus-Epidemie. 1848.
- Taylor R., Rieger A. Medicine as Social Science: Rudolf Virchow on the Typhus Epidemic in Upper Silesia. International Journal of Health Services, 1985; 15(4):547–559.
- Deutsches Historisches Museum. Rudolf Virchow. LeMO Biografie.
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). Frances Oldham Kelsey: Medical Reviewer Famous for Averting a Public Health Tragedy.
- U.S. Food and Drug Administration (FDA). A Brief History of the Center for Drug Evaluation and Research.
- Geraghty K. Protecting the Public: Profile of Dr. Frances Oldham Kelsey. Virtual Mentor, 2001; 3(7):252–254.
- Steensma D. P., Kyle R. A. Dr Li Wenliang: Wuhan “Whistleblower” and Early COVID-19 Victim. Mayo Clinic Proceedings, 2022; 97(7):1409–1410.
- Çin Ulusal Denetim Komisyonu. Li Wenliang Hakkındaki Olaylara İlişkin Soruşturma Bildirimi. 19 Mart 2020.
- Wuhan Kamu Güvenliği Bürosu. Li Wenliang Hakkındaki Uyarı Belgesinin Geri Alınmasına İlişkin Açıklama. 19 Mart 2020.
- World Medical Association. WMA International Code of Medical Ethics. 2022 güncellemesi.
- World Health Organization. Global Patient Safety Report 2024. Cenevre, 2024.
