14 Haziran 1917’de Viyana’da, tıp tarihinin en tartışmalı tedavi girişimlerinden biri başladı. Avusturyalı psikiyatrist Julius Wagner-Jauregg, nörosifilizin ağır bir biçimi olan ilerleyici genel paralizi hastalarına bilerek sıtma bulaştırdı. Amaç, sıtmanın yol açtığı yüksek ateşten yararlanarak hastalığın ilerlemesini durdurmaktı.
Bazı hastalarda düzelme bildirilen yöntem, Wagner-Jauregg’e 1927 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü’nü kazandırdı. Ancak uygulama, ağır enfeksiyon riski, hasta onamı ve savunmasız insanların tıbbi araştırmalarda kullanılması nedeniyle önemli etik tartışmaların konusu oldu.
Bugün malaryoterapi olarak bilinen bu uygulama, bir tedavinin olası yararının hastaya yüklediği riskleri hangi koşullarda haklı gösterebileceği sorusunu gündeme getiren tarihsel örneklerden biri olarak değerlendiriliyor.
Nörosifiliz neden ölümcül bir hastalıktı?
Nörosifiliz, frengiye (sifiliz) neden olan Treponema pallidum bakterisinin merkezi sinir sistemini etkilemesiyle gelişebilen bir enfeksiyondur.
Sinir sistemi tutulumu sifilizin farklı evrelerinde görülebilir. Sıtma tedavisinin tarihsel olarak hedef aldığı ilerleyici genel paralizi ise özellikle ağır nörolojik ve psikiyatrik belirtilerle seyreden bir hastalık tablosuydu.
Hastalarda hafıza kaybı, kişilik değişiklikleri, davranış bozuklukları, bilişsel gerileme ve hareket sorunları gelişebiliyordu. İlerleyen dönemlerde ağır işlev kayıpları ve ölüm meydana gelebiliyordu.
20. yüzyılın başlarında bu hastalar için güvenilir ve etkili tedavi seçenekleri son derece sınırlıydı.
Hastalığın ağır seyri, hekimleri başka enfeksiyonların oluşturduğu ateşi tedavi amacıyla kullanmaya yöneltti.
Hastalara neden sıtma bulaştırıldı?
Julius Wagner-Jauregg, ateşli enfeksiyon geçiren bazı psikiyatri hastalarının belirtilerinde düzelme görüldüğüne ilişkin gözlemlerden hareket etti.
Ateşin belirli hastalıkların seyrini değiştirebileceğini düşünerek farklı yöntemlerle vücut sıcaklığını yükseltmeye çalıştı.
Daha sonra sıtmaya yöneldi.
1917’de sıtma enfeksiyonu bulunan bir askerden alınan parazitli kan, ilerleyici genel paralizi hastalarına bulaştırma amacıyla kullanıldı.
Uygulamada Plasmodium vivax türü tercih edildi. Bunun nedenlerinden biri, oluşturduğu sıtma enfeksiyonunun o dönemde kinin kullanılarak tedavi edilebilmesiydi.
Hekimler, sıtmanın oluşturduğu tekrarlayan yüksek ateşin sifiliz etkeni üzerinde olumsuz etki oluşturabileceğini düşünüyordu.
Bununla birlikte, ateşin hastalık etkeni üzerindeki olası etkisi ile hastanın gerçekten iyileşmesi aynı şey değildi.
Üstelik yeni bir enfeksiyon oluşturmak, hastaları sıtmanın neden olabileceği ağır komplikasyonlarla karşı karşıya bırakıyordu.
156 hastalık seride ne bulundu?
Malaryoterapinin ilk dönemlerinde bazı hastaların zihinsel ve fiziksel durumunda iyileşmeler bildirildi.
Frontiers in Medicine dergisinde 2021 yılında yayımlanan tarihsel incelemede, New York’ta 1923–1927 yılları arasında tedavi edilen 156 hastayı kapsayan bir klinik seri aktarıldı.
Bu seride hastaların yaklaşık yüzde 33’ünde tam remisyon, yani hastalık belirtilerinin kaybolması olarak değerlendirilen bir dönem bildirildi.
Aynı seride ölüm oranı yüzde 26 olarak kaydedildi.
Ancak bu iki oran yorumlanırken önemli bir ayrım yapılması gerekiyor.
Yüzde 26 ölüm oranı, hastaların tamamının doğrudan sıtma enfeksiyonu nedeniyle öldüğünü göstermiyor. Başlangıçtaki nörosifiliz tablosu, diğer sağlık sorunları ve dönemin bakım koşulları sonuçları etkilemiş olabilir.
Ayrıca bu tarihsel hasta serisi, modern anlamda rastgele gruplara ayrılmış, uygun kontrol grubuyla karşılaştırılmış bir klinik araştırma değildi.
Tam remisyon olarak kaydedilen sonuçların tanımı ve değerlendirilme biçimi de günümüzdeki klinik araştırma standartlarından farklıydı.
Bu nedenle bildirilen iyileşmeleri, yöntemin bütün hastalar için güvenilir veya kesin etkili olduğunu gösteren kanıtlar olarak yorumlamak doğru değildir.
Bazı hastalar neden iyileşmiş olabilir?
O dönemdeki temel açıklama, sıtmanın oluşturduğu yüksek ateşin sifiliz etkenini baskılayabileceği düşüncesiydi.
Ancak tedavi sonrası belirtilerin hafiflemesi, tek başına ateşin iyileşmeye neden olduğunu kanıtlamaz.
Hastaların başlangıçtaki hastalık şiddeti, eş zamanlı uygulanan diğer tedaviler ve sonuçların değerlendirilme biçimi de önemli olabilir.
Üstelik bir hastanın belirli belirtilerinin düzelmesi, sinir sisteminde oluşmuş bütün hasarın ortadan kalktığı anlamına gelmez.
Malaryoterapiye ilişkin tarihsel veriler bu nedenle hem dönemin sınırlı tedavi seçenekleri hem de bilimsel yöntem bakımından değerlendirilmelidir.
1927 Nobel Ödülü neden verildi?
Julius Wagner-Jauregg, ilerleyici genel paralizinin tedavisinde sıtma bulaştırmanın terapötik değerine ilişkin çalışmaları nedeniyle 1927 Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü’ne layık görüldü.
Ödülün verildiği dönemde, ağır nörosifiliz hastalarının bir bölümünde düzelme bildirilmesi önemli bir klinik gelişme olarak kabul ediliyordu.
Tedavi edilemeyen bir hastalığın seyrini değiştirebilme ihtimali, yöntemin farklı ülkelerde uygulanmasına yol açtı.
Bununla birlikte Nobel Ödülü, tedavinin risksiz olduğu veya günümüzün bilimsel ve etik koşullarını karşıladığı anlamına gelmiyor.
Yöntemin tarihsel önemini anlamak ile bütün uygulamalarını etik açıdan kabul edilebilir görmek birbirinden farklıdır.
Başka hastaların tedavisi için insanlara sıtma bulaştırıldı
Malaryoterapinin en ciddi etik sorunlarından biri, bazı hastaların başkalarını tedavi etmek amacıyla sıtma enfeksiyonunun kaynağı olarak kullanılmasıydı.
Hastings Center Report dergisinde 2015 yılında yayımlanan Matthew Gambino imzalı tarihsel araştırma, ABD’de 1922–1953 dönemindeki uygulamaları inceledi.
Araştırma özellikle Washington’daki St. Elizabeths Hastanesi deneyimine, hastaların toplumsal konumuna ve dönemin tıbbi kararlarına odaklandı.
Çalışmada, toplumsal açıdan dezavantajlı bazı kişilere bilerek sıtma bulaştırıldığı ve bu kişilerin başka hastaların tedavisinde kullanılacak enfeksiyonun sürdürülmesi için kaynak olarak değerlendirildiği anlatıldı.
Bu kişilerin bir bölümünde, sıtma tedavisinin hedeflediği sifiliz hastalığı da bulunmuyordu.
Böylece bir hastanın kendi tedavisi için risk alması ile başka insanların yararına enfeksiyona maruz bırakılması arasındaki temel etik ayrım ortaya çıktı.
Bu uygulamaların tüm merkezlerde aynı biçimde yürütüldüğünü söylemek mümkün değildir. Ancak belgelenmiş örnekler, tedaviye erişim, toplumsal eşitsizlik ve kişilerin tıbbi araştırmalarda korunması bakımından ciddi sorunlara işaret etmektedir.
Hastalar gerçekten onay verebiliyor muydu?
Malaryoterapinin en önemli etik tartışmalarından biri bilgilendirilmiş hasta onamıdır.
İlerleyici genel paralizi, bazı hastaların hafızasını, muhakeme yeteneğini ve karar verme kapasitesini etkileyebiliyordu.
Bu durum, hastanın tedavinin yararlarını ve risklerini anlayarak özgürce karar verip veremeyeceği sorusunu gündeme getiriyordu.
Bununla birlikte nörosifiliz tanısı bulunan bütün hastaların karar verme kapasitesinden yoksun olduğu varsayılamaz. Kapasite, kişinin durumuna göre değerlendirilmelidir.
Gambino’nun tarihsel incelemesi, 20. yüzyılın ilk yarısında hasta onamının bugünkü hukuki ve etik çerçevesinden farklı biçimde ele alındığını gösteriyor.
Bu nedenle dönemin uygulamalarını değerlendirirken hem hastalığın ağır seyrini hem de o yıllarda geçerli olan tıbbi ve toplumsal koşulları dikkate almak gerekiyor.
Ancak tarihsel koşulların açıklanması, hastaların rızaları dışında ciddi risklere maruz bırakılmasını kendiliğinden haklı çıkarmaz.
Modern tıp etiğinde hastanın bilgilendirilmesi, karar verme kapasitesinin değerlendirilmesi, gönüllülüğün korunması ve araştırmalarda risklerin sınırlandırılması temel ilkeler arasında yer alır.
Penisilin sıtma tedavisinin sonunu nasıl getirdi?
1940’lı yıllarda penisilinin sifiliz tedavisinde kullanılmaya başlanması, nörosifiliz tedavisinde köklü bir değişim yarattı.
Hastalığın etkenine yönelik antibiyotik tedavisinin uygulanabilir hâle gelmesi, hastaya yeni bir enfeksiyon bulaştırmaya dayalı yöntemlerin önemini azalttı.
Ancak malaryoterapi bütün merkezlerde aynı anda sona ermedi. Tarihsel kayıtlar, bazı uygulamaların 1950’li yıllara kadar devam ettiğini gösteriyor.
Günümüzde nörosifiliz tedavisinde hastaya sıtma bulaştırılması kabul edilen bir yöntem değildir.
ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) tedavi rehberinde, yetişkinlerde nörosifiliz için önerilen temel tedavi damar yoluyla uygulanan kristalize penisilin G'dir.
Tedavi süreci hastalığın klinik özelliklerine, kişinin sağlık durumuna ve ilgili uzmanların değerlendirmelerine göre planlanır.
Bu nedenle günümüzde nörosifiliz, tarihsel sıtma uygulamalarından tamamen farklı, enfeksiyon etkenini hedefleyen tıbbi yöntemlerle tedavi edilmektedir.
Nobel ödüllü yöntem tıp etiğine ne öğretti?
Sıtmayla nörosifiliz tedavisinin tarihi, tıptaki bir uygulamanın bilimsel ve etik değerlendirmesinin zaman içinde nasıl değişebildiğini ortaya koyuyor.
Wagner-Jauregg’in çalışmaları, ağır bir hastalığın tedavi edilemediği dönemde ortaya çıktı. Bazı hastalarda bildirilen düzelmeler, yöntemin neden ilgi gördüğünü açıklıyordu.
Ancak elde edilen sonuçların bilimsel sınırlılıkları, enfeksiyonun oluşturduğu tehlikeler ve hastaların karar verme haklarına ilişkin sorunlar, uygulamanın diğer yönünü oluşturuyordu.
Özellikle tıbbi yarar görmeyecek kişilerin başkalarının tedavisi için enfeksiyona maruz bırakılması, hastaların korunmasının neden yalnızca hekimin iyi niyetine bırakılamayacağını gösteren tarihsel örneklerden biridir.
Bu olayın bıraktığı temel etik soru bugün de geçerliliğini koruyor: Bir hastalığı tedavi etme amacı, hastaya veya başka insanlara yüklenen riskleri hangi koşullarda haklı gösterebilir?
Tıp tarihinin bu tartışmalı sayfası, klinik yararın bilimsel olarak değerlendirilmesi kadar hasta haklarının, gönüllülüğün ve insan onurunun korunmasının da tıbbi uygulamanın ayrılmaz parçaları olduğunu hatırlatıyor.
KAYNAKLAR
1. Boualam MA, Pradines B, Drancourt M, Barbieri R. Malaria in Europe: A Historical Perspective. Frontiers in Medicine. 2021;8:691095. DOI: 10.3389/fmed.2021.691095.
2. Gambino M. Fevered Decisions: Race, Ethics, and Clinical Vulnerability in the Malarial Treatment of Neurosyphilis, 1922–1953. Hastings Center Report. 2015;45(4):39–50. DOI: 10.1002/hast.451.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neurosyphilis, Ocular Syphilis, and Otosyphilis. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. 2021.
