İnsan bedeni çoğu zaman bağırmadan önce fısıldar. Bazen bu fısıltı geçmeyen bir ses kısıklığıdır. Bazen yutarken hissedilen küçük bir takılma. Bazen de sabah tıraş olurken, makyaj yaparken ya da elimizi boynumuza götürdüğümüzde fark ettiğimiz küçük bir şişlik.
Çoğumuzun ilk tepkisi aynıdır:
“Herhalde bezedir.”
Çoğu zaman gerçekten de önemli olmayan bir nedene bağlı olabilir. Yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu, diş veya boğaz enfeksiyonu lenf bezlerini büyütebilir.
Fakat hekimlik bize bir başka şeyi daha öğretir:
Bir bulgunun küçük olması, taşıdığı bilginin de küçük olduğu anlamına gelmez.
Boyundaki her şişlik kanser değildir
Bunu en başta söylemek gerekir.
Boyunda fark edilen her kitleyi kanserle eş anlamlı görmek doğru değildir. Enfeksiyonlar, tiroid hastalıkları, tükürük bezleri, doğuştan gelen bazı oluşumlar, iyi huylu tümörler ve lenf düğümlerindeki değişiklikler boyunda şişlik oluşturabilir.
Özellikle enfeksiyon sırasında ortaya çıkan lenf düğümü büyümeleri günlük klinik pratiğin sık karşılaşılan durumlarındandır.
Fakat erişkin bir hastada açıklanamayan ve kalıcı hale gelen boyun kitlesine yaklaşım farklıdır.
Burada temel mesele korkmak değildir.
Temel mesele gecikmemektir.
İki hafta neden önemli?
Bugün erişkin boyun kitlelerinin değerlendirilmesine ilişkin klinik yaklaşım oldukça nettir.
Yakın zamanda geçirilmiş bir enfeksiyonla açıklanamayan ve yaklaşık iki hafta veya daha uzun süredir belirgin biçimde küçülmeden devam eden bir boyun kitlesi daha dikkatli değerlendirilmelidir.
Bu, “iki haftayı geçen her şişlik kanserdir” anlamına gelmez.
Böyle bir yorum hem yanlış hem de gereksiz yere korkutucudur.
İki hafta, hekime şunu düşündüren pratik eşiklerden biridir:
“Bu kitlenin nedenini artık daha ayrıntılı araştırmalı mıyım?”
Hekimliğin önemli taraflarından biri de tam burada başlar.
Normal olanla araştırılması gerekeni birbirinden ayırabilmek.
El bazen görüntülemeden önce konuşur
Baş-boyun cerrahisinde muayenenin değeri büyüktür.
Bir kitlenin yalnızca varlığına bakmayız.
Nerede olduğunu düşünürüz.
Sert mi?
Hareket ediyor mu?
Çevre dokulara yapışık hissediliyor mu?
Ağrılı mı?
Ne zamandır orada?
Büyüyor mu?
Beraberinde başka bir belirti var mı?
Bunların her biri hekime farklı bir şey söyler.
Örneğin sert, hareketi azalmış, çevre dokulara fikse görünen veya üzerindeki deride değişiklik oluşturan bir kitlenin daha ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir.
Ama burada önemli bir noktayı özellikle vurgulamak isterim.
Hastanın kendi boynunu muayene ederek tanı koymasını beklemiyoruz.
Hastanın görevi teşhis koymak değildir.
Fark etmek ve gerektiğinde hekime başvurmaktır.
Tanı, hekimin işidir.
Bazen asıl hastalık boyunda değildir
Baş-boyun anatomisinin ilginç taraflarından biri budur.
Boyunda gördüğümüz bir lenf düğümü bazen hastalığın başladığı yer değildir.
Ağız boşluğu, dil kökü, bademcik bölgesi, yutak, gırtlak, tiroid veya tükürük bezlerinden kaynaklanan bazı hastalıklar ilk kez boyundaki bir kitleyle kendilerini gösterebilir.
Hasta kendisini sağlıklı hissedebilir.
Ağrısı olmayabilir.
Hatta boğazında belirgin bir şikâyet bulunmayabilir.
Ama boyundaki küçük bir lenf düğümü bize başka bir anatomik bölgeyi araştırmamız gerektiğini söyleyebilir.
İşte bu nedenle baş-boyun muayenesi yalnızca şişliğe bakmaktan ibaret değildir.
Ağız, dil kökü, farinks ve gırtlağın değerlendirilmesi gerekebilir.
Hekim bazen boyundaki küçük bir bulgudan yola çıkarak çok daha geniş bir anatomik haritayı okumaya çalışır.
Baş-boyun kanserlerinin yüzü değişiyor
Uzun yıllar baş-boyun kanserleri denildiğinde özellikle sigara ve alkol kullanımı ön planda düşünülürdü.
Bu risk faktörleri önemini koruyor.
Ancak son yıllarda başka bir gerçek daha belirgin hale geldi.
HPV ile ilişkili orofaringeal kanserler.
Özellikle bademcik ve dil kökü bölgesinden kaynaklanan bazı HPV ilişkili tümörler, klasik baş-boyun kanseri hastasından farklı bir hasta grubunda görülebiliyor.
Bu hastalarda bazen ilk fark edilen bulgu ağrısız bir boyun kitlesi olabiliyor.
Dolayısıyla kişinin sigara kullanmıyor olması, boyundaki kalıcı bir kitlenin değerlendirilmesini gereksiz hale getirmez.
Tıbbın değişmesi dediğimiz şey biraz da budur.
Hastalıkların biyolojisi değişmez belki ama onları gördüğümüz toplum değişir. Risk profilleri değişir. Tanı yöntemleri gelişir.
Hekimin zihnindeki hastalık haritası da buna göre yenilenmek zorundadır.
Her şişliğe antibiyotik vermek çözüm değildir
Geçmişte boyunda bir lenf bezi görüldüğünde sık başvurulan yaklaşımlardan biri antibiyotik başlayıp beklemekti.
Elbette bakteriyel enfeksiyon bulguları varsa antibiyotiğin yeri vardır.
Fakat ortada bakteriyel enfeksiyonu düşündüren bir tablo yoksa her boyun kitlesine otomatik olarak antibiyotik vermek doğru değildir.
Çünkü gereksiz antibiyotik yalnızca antibiyotik direnci sorununa katkıda bulunmaz.
Bazen gerçek tanıya ulaşmayı da geciktirebilir.
Hekimlikte tedavi kadar önemli başka bir beceri vardır:
Ne zaman tedavi etmemek gerektiğini bilmek.
Ultrason, tomografi, ince iğne…
Boyunda kalıcı bir kitle saptandığında herkese aynı tetkik yapılmaz.
Kitlenin yerine, hastanın yaşına, muayene bulgularına ve düşünülen nedene göre değerlendirme değişebilir.
Tiroid kaynaklı olduğu düşünülen bir oluşumda ultrasonografi önemli bir araçtır.
Malignite açısından risk taşıdığı düşünülen tiroid dışı boyun kitlelerinde ise kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya bazı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme gerekebilir.
Doku tanısına ihtiyaç duyulduğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi çoğu zaman ilk tercih edilen yöntemlerden biridir.
Burada amaç mümkün olan en fazla tetkiki istemek değildir.
Amaç doğru hastaya, doğru zamanda, doğru incelemeyi yapmaktır.
Modern tıbbın gücü testlerin sayısından değil, doğru soruya doğru testi seçebilmekten gelir.
Ses kısıklığı da bize bir şey söylüyor olabilir
Boyundaki bir şişlik tek başına değerlendirilmez.
Özellikle buna bazı belirtiler eşlik ediyorsa değerlendirme daha da önem kazanır.
Geçmeyen ses kısıklığı…
Yutma güçlüğü…
Yutarken ağrı…
Tek taraflı ve açıklanamayan kulak ağrısı…
Ağız veya boğaz bölgesinde iyileşmeyen lezyon…
Açıklanamayan kilo kaybı…
Solunumla ilgili yeni yakınmalar…
Bunların hiçbiri tek başına kanser tanısı koydurmaz.
Fakat kalıcı bir boyun kitlesiyle birlikte olduklarında hekime daha dikkatli olması gerektiğini söyleyen işaretlerdir.
Cerrahlık insana zamanın değerini öğretir
Yıllar boyunca baş-boyun hastalıklarıyla uğraşınca insan bazı şeyleri farklı görmeye başlıyor.
Hekimlikte zaman yalnızca takvim değildir.
Bazen tedavinin bir parçasıdır.
Erken gördüğümüz bir hastalıkla geç gördüğümüz aynı hastalık, biyolojik olarak aynı isimle anılsa bile klinik olarak aynı hikâye değildir.
Tanının gecikmesi hastalığın evresini, yapılacak cerrahinin kapsamını ve uygulanabilecek tedavileri etkileyebilir.
Bu nedenle erken tanıyı yalnızca “kanseri erken yakalamak” şeklinde düşünmemek gerekir.
Bazen erken tanı daha sınırlı bir cerrahi demektir.
Bazen organ fonksiyonunu daha iyi koruyabilmek demektir.
Bazen sesi, yutmayı veya yaşam kalitesini koruma ihtimalini artırmak demektir.
Ve bazen insanın önüne daha fazla tedavi seçeneği koyabilmek demektir.
Korku değil, farkındalık
Sağlık iletişiminde en kolay yöntem insanları korkutmaktır.
“Boynunuzda şişlik varsa dikkat!”
“Bu belirti kanser olabilir!”
Bu tür cümleler ilgi çekebilir.
Ama iyi hekimlik korku üretmek üzerine kurulamaz.
Bizim görevimiz insanlara bedenlerinden korkmayı öğretmek değildir.
Bedenlerini tanımayı öğretmektir.
Boynunuzda bugün fark ettiğiniz küçük bir şişlik büyük olasılıkla ciddi bir hastalığın habercisi olmayabilir.
Ama açıklanamıyorsa, kaybolmuyorsa, büyüyorsa veya başka belirtiler eşlik ediyorsa onu aylarca görmezden gelmek de doğru değildir.
Bir hekime gösterirsiniz.
Muayene edilir.
Gerekirse araştırılır.
Çoğu zaman endişeniz giderilir.
Bazen de gerçekten önemli bir hastalık henüz erken aşamadayken yakalanır.
Her iki sonuçta da kazandığımız şey aynıdır:
Belirsizlik yerine bilgi.
Tıbbın en büyük gücü bazen en gelişmiş ameliyathanede, en pahalı cihazda veya en yeni ilaçta değildir.
Bazen insanın boynuna dokunan bir elde başlar.
Bazen hekimin sorduğu tek bir sorudadır:
“Bu şişlik ne zamandır burada?”
Çünkü beden çoğu zaman önce fısıldar.
Mesele, o fısıltıyı duyabilecek kadar dikkatli olmaktır.
