Bugün “bypass” denildiğinde milyonlarca insanın ne anlama geldiğini az çok bildiği bir kalp ameliyatından söz ediyoruz. Ancak 1960’ların ortasında kalbi besleyen koroner damarları ciddi biçimde tıkanmış hastalar için seçenekler çok daha sınırlıydı. Arjantin’den ABD’ye gelen René Favaloro ve Cleveland Clinic’teki çalışma arkadaşları, hastanın bacağından alınan safen veni, yani bacağın yüzeyel toplardamarlarından birini kullanarak kalp kasına yeniden kan ulaştıran cerrahi yöntemlerin geliştirilmesinde belirleyici rol oynadı. Favaloro, bu yaklaşımı 1968’de The Annals of Thoracic Surgery’de yayımladı; ertesi yıl ekip ilk 100 hastalık klinik deneyimini bilim dünyasıyla paylaştı. [1] [2]
Köy doktorluğundan kalp cerrahisinin merkezine
René Gerónimo Favaloro, 12 Temmuz 1923’te Arjantin’in La Plata kentinde doğdu. Tıp eğitimini La Plata Üniversitesi’nde tamamladı. Kariyerinin ilk büyük durağı ise dünyaca ünlü bir hastane değil, Arjantin’in La Pampa bölgesindeki küçük Jacinto Aráuz kasabasıydı.
Başlangıçta kısa süreliğine başka bir hekimin yerine gitmişti. Ancak bölgede sağlık hizmetlerinin yetersizliğini görünce kalmaya karar verdi. Yaklaşık 12 yıl boyunca burada hekimlik yaptı. Kardeşi Juan José’nin de katılmasıyla ameliyathane olanaklarının geliştirilmesine, kan bankası kurulmasına, hemşire ve sağlık çalışanlarının eğitimine ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılmasına katkıda bulundu. [4]
Bu yıllar Favaloro’nun tıbba bakışını da biçimlendirdi. Onun için hekimlik yalnızca hastalıklı organı tedavi etmek değildi; hastanın yaşadığı çevreyi, yoksulluğu ve sağlık hizmetine erişimini de anlamak gerekiyordu. Daha sonra dünyanın en tanınmış kalp cerrahlarından biri olduğunda bile kırsal hekimlik yıllarını meslek hayatının temel deneyimlerinden biri olarak görmeye devam etti. [4]
1962’de Cleveland’a gitti
Favaloro’nun ilgisi zamanla göğüs ve kalp cerrahisine yöneldi. 1962’de ABD’nin Ohio eyaletindeki Cleveland Clinic’e giderek kardiyovasküler cerrahi, yani kalp ve damar cerrahisi alanında çalışmaya başladı.
Burada cerrah Donald Effler ve kardiyolog F. Mason Sones gibi dönemin önemli isimleriyle aynı ekipte yer aldı. Sones’un geliştirdiği selektif koroner anjiyografi, yani kalbi besleyen damarların kontrast madde ve X ışını yardımıyla ayrıntılı biçimde görüntülenmesi, cerrahların önünde yeni bir harita açmıştı.
Artık hangi koroner damarın nerede ve ne ölçüde daraldığı daha açık biçimde görülebiliyordu. Favaloro bu görüntüleri inceleyerek hangi hastalarda cerrahi yolla yeniden kan akımı sağlanabileceği üzerine yoğunlaştı.
Tıkanıklığı açmak yerine yeni bir yol oluşturmak
Koroner arter hastalığında kalbi besleyen damarların içinde yağ ve kolesterol içeren plaklar birikir. Damar ciddi biçimde daraldığında kalp kasına yeterli kan ve oksijen ulaşamaz. Bunun sonucu göğüs ağrısı ortaya çıkabilir; damar tamamen tıkanırsa kalp krizi gelişebilir.
Bypass cerrahisinin temel mantığı, tıkanmış bölgenin çevresinden kanın geçebileceği alternatif bir yol oluşturmaktır.
Bu amaçla hastanın kendi damarlarından biri kullanılabilir. Favaloro’nun çalışmalarında bacağın yüzeyel toplardamarlarından olan safen ven önemli rol oynadı. Damarın bir ucu aortaya, yani vücudun ana atardamarına; diğer ucu ise koroner damarın tıkanıklığın ötesindeki bölümüne bağlandığında kan, kapalı bölgeyi dolaşarak kalp kasına ulaşabilir.
“Bypass” sözcüğü de günlük dilde tam olarak bunu anlatır: Tıkanmış yolun çevresinden yeni bir geçiş oluşturmak.
9 Mayıs 1967 önemli bir başlangıçtı
Favaloro’nun çalışmalarındaki kritik tarihlerden biri 9 Mayıs 1967 oldu. O gün Cleveland Clinic’te 51 yaşındaki bir kadın hastanın sağ koroner arterindeki ciddi hastalıklı bölüm çıkarıldı ve araya hastanın bacağından alınan safen ven parçası yerleştirildi.
Bu operasyon, günümüzde yaygın olarak uygulanan klasik aortokoroner bypassın birebir aynısı değildi. Kullanılan yöntem bir “interpozisyon grefti”ydi; yani hastalıklı damar bölümü çıkarılmış, yerine safen venden alınan bir damar parçası yerleştirilmişti.
Favaloro ve Cleveland Clinic ekibi aynı yıl içinde yöntemi geliştirmeye devam etti. Daha sonraki operasyonlarda safen venin bir ucu aortaya, diğer ucu koroner arterin tıkanıklığın sonrasındaki bölümüne bağlandı. Böylece bugün aortokoroner bypass olarak bilinen yaklaşımın sistematik uygulamasına geçildi. [1] [3]
Bu ayrım tıp tarihi açısından önemli. Favaloro’nun başarısı tek bir ameliyatla “bypassı icat etmesi” değil, safen veni koroner dolaşımda kullanarak yöntemi adım adım geliştirmesi ve uygulanabilir bir cerrahi stratejiye dönüştürmesiydi.
Bypass Favaloro’dan önce de denenmişti
Tıp tarihinde büyük gelişmeler çoğu zaman tek bir kişinin bir anda yaptığı keşiflerden değil, birbirinin üzerine eklenen çalışmaların sonucunda ortaya çıkar.
Koroner damarlara yeniden kan ulaştırmaya yönelik ameliyatlar Favaloro’dan önce de yapılmıştı. Robert Goetz 1961’de insanda başarılı bir koroner bypass operasyonu gerçekleştirmiş, Vasilii Kolesov ise iç meme atardamarını kullanarak koroner damarlarla bağlantı kuran önemli operasyonlar yapmıştı. [3]
Bu nedenle René Favaloro’yu “bypassı tarihte ilk kez yapan cerrah” olarak tanımlamak doğru değil.
Onun tarihsel önemi, özellikle safen venle aortokoroner bypassı sistematik, tekrarlanabilir ve başka merkezlerde de uygulanabilir bir cerrahi yönteme dönüştüren başlıca öncülerden biri olmasıydı. [3]
İlk 100 hastanın sonuçları yayımlandı
Favaloro ve Cleveland Clinic ekibi yöntemi birkaç başarılı ameliyatla sınırlı bırakmadı. Hastalarda uygulanan operasyonların sonuçlarını sistematik biçimde izledi ve bilimsel dergilerde yayımladı.
1969’da Diseases of the Chest dergisinde yayımlanan çalışmada, safen ven kullanılarak doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon, yani kalp kasına yeniden kan ulaştırılması uygulanan ilk 100 hastanın sonuçları bildirildi. Araştırma insanlarda yapılmış klinik bir çalışmaydı. Hastaların 83’ü erkek, 17’si kadındı ve büyük bölümü 41 ile 60 yaş arasındaydı. [2]
Makalenin hazırlandığı sırada 100 hastadan 92’sinin hayatta olduğu bildirildi. Ameliyat sonrasında yeniden kalp kateterizasyonu yapılan 50 hastanın 40’ında greftin, yani oluşturulan yeni damar yolunun açık olduğu görüldü. [2]
Bu sonuçları bugünkü bypass ameliyatlarının sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırmak doğru olmaz. Çünkü 1960’larda yoğun bakım, anestezi, kalp-akciğer makineleri, ilaçlar ve ameliyat sonrası bakım günümüzden çok farklıydı.
Buna rağmen bu ilk hasta serileri, yöntemin yalnızca teorik bir fikir olmadığını; gerçek hastalarda uygulanabildiğini ve kalbe yeniden kan ulaştırabildiğini gösterdi.
Bir kişinin değil, bir ekibin başarısıydı
Modern koroner bypass cerrahisi yalnızca Favaloro’nun çalışmalarıyla ortaya çıkmadı.
Koroner anjiyografinin geliştirilmesi, kalp-akciğer makinelerindeki ilerlemeler, damar cerrahisindeki teknik gelişmeler, anestezi olanakları ve farklı ülkelerde çalışan cerrahların deneyimleri birbirini tamamladı.
Tıp tarihçileri bu gelişimi Alexis Carrel’den Arthur Vineberg’e, Robert Goetz’den Vasilii Kolesov’a, F. Mason Sones’tan René Favaloro’ya kadar uzanan uzun bir bilimsel zincirin sonucu olarak değerlendiriyor. [3]
Favaloro’nun en önemli katkılarından biri, safen ven greftini planlı bir cerrahi strateji hâline getirmesi, sonuçlarını hızla yayımlaması ve yöntemin başka merkezlerde uygulanabilmesine öncülük etmesiydi.
1971’de Arjantin’e döndü
Favaloro, Cleveland Clinic’te uluslararası bir kariyer kurmuş olmasına rağmen 1971’de Arjantin’e dönmeye karar verdi.
Amacı yalnızca ameliyat yapılan bir hastane kurmak değildi. Hasta bakımı, eğitim ve bilimsel araştırmanın aynı çatı altında yürütüldüğü bir merkez oluşturmayı hedefliyordu.
1975’te Favaloro Vakfı kuruldu. Kurum zamanla kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanlarında Latin Amerika’nın önemli eğitim, araştırma ve sağlık merkezlerinden biri hâline geldi. [4]
Favaloro, meslek yaşamı boyunca sağlık hizmetinin yalnızca ödeme gücü olanlara ulaşmaması gerektiğini savundu. Kırsal hekimlik yıllarında edindiği toplumsal sağlık anlayışını ileri teknoloji kullanılan kalp cerrahisi döneminde de sürdürdü.
Yaşamının son yılları ise kurduğu sağlık kuruluşunun ciddi ekonomik sorunlarıyla gölgelendi. René Favaloro, 29 Temmuz 2000’de Buenos Aires’te yaşamına son verdi. [4]
Favaloro’nun açtığı yol bugün hâlâ kullanılıyor
Koroner bypass cerrahisi 1960’lardan bu yana önemli ölçüde gelişti.
Günümüzde yalnızca bacaktaki safen ven değil, özellikle göğüs duvarındaki internal torasik arter gibi atardamarlar da greft olarak kullanılabiliyor. Cerrahi teknikler, yoğun bakım ve ilaç tedavileri de Favaloro’nun dönemine göre büyük ilerleme gösterdi.
Öte yandan her koroner damar hastasına bypass uygulanmıyor. Bazı hastalarda ilaç tedavisi veya stent tercih edilirken, özellikle çok sayıda damarın ciddi biçimde etkilendiği ve damar yapısının karmaşık olduğu bazı hastalarda bypass cerrahisi hâlâ temel tedavi seçeneklerinden biri. [5]
Güncel kılavuzlar tedavi kararının hastanın damar yapısı, kalbin çalışma gücü, eşlik eden hastalıkları ve kişisel özellikleri birlikte değerlendirilerek verilmesini öneriyor. Karmaşık hastalarda kardiyolog ve kalp cerrahlarının birlikte karar verdiği “Kalp Ekibi” yaklaşımı önem taşıyor. [5]
René Favaloro’nun tıp tarihindeki yeri bu nedenle yalnızca 1967’de gerçekleştirilen tek bir ameliyata dayanmıyor. Onun asıl mirası, yıllar boyunca geliştirilen bir fikri sistematik bir cerrahi yönteme dönüştürerek kalbin tıkanmış damarlarının çevresinden yeni bir yol açmanın güvenilir ve öğretilebilir bir tedavi yaklaşımı hâline gelmesine yaptığı katkıda yatıyor.
Kaynaklar
[1] Favaloro RG. Saphenous Vein Autograft Replacement of Severe Segmental Coronary Artery Occlusion: Operative Technique. The Annals of Thoracic Surgery. 1968;5(4):334-339. DOI: 10.1016/S0003-4975(10)66351-5.
[2] Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, Sheldon WC, Riahi M. Direct Myocardial Revascularization with Saphenous Vein Autograft: Clinical Experience in 100 Cases. Diseases of the Chest. 1969;56(4):279-283. DOI: 10.1378/chest.56.4.279.
[3] Bakaeen FG, Blackstone EH, Pettersson GB, Gillinov AM, Svensson LG. The Father of Coronary Artery Bypass Grafting: René Favaloro and the 50th Anniversary of Coronary Artery Bypass Grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018;155(6):2324-2328. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.09.167.
[4] Captur G. Memento for René Favaloro. Texas Heart Institute Journal. 2004;31(1):47-60.
[5] Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, ve ark. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(3):e18-e114. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001038.
