Aile Hekimliği; kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin olup birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Tüm yaş grupları, cinsiyetler, organ sistemleri ve her hastalık grubuyla ilgilenen bir tıp disiplinidir.
Aile Hekimliği Uzmanları, sağlık probleminin türüne bakılmaksızın (biyolojik, davranışsal veya sosyal) ailenin her bir üyesine sürekli ve kapsamlı sağlıklı hizmeti, sağlık bakımı ve koruyucu hizmet sunmak için yeterli tutum, beceri ve bilgiyle uzmanlık eğitimi süresince donatılır.
Aile Hekimliği Uzmanı, tıbbi bakım arayan her bireye kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktan öncelikle sorumlu olan ve gerektiğinde hizmetleri sunmak için diğer sağlık çalışanları için düzenleme yapan hekim olarak tanımlanırken, bakım ihtiyacı içinde olan herkesi karşılayan genel bir uzmanlık fonksiyonu olarak ele alınır. Aile hekimliği uzmanları genellikle birinci basamakta aile sağlığı merkezlerinde çalışmakla beraber ikinci basamakta da çalışabilir.
İsviçre Birinci Basamak Koleji’nden U. Grueninger tarafından 2004 yılında aile hekimliğinin çekirdek yeterlilikler ve aile hekimliğinin temel ilkeleri WONCA (Dünya Aile Hekimleri Birliği) ağacında temsil edilmektedir. Bu ağaç 2023 yılında güncellenmiştir. Bu ağacın kökleri, aile hekimliğinin çekirdek yeterliliklerinin temellerini; dalları,çekirdek yeterliliklerini ve yaprakları, temel ilkelerini temsil etmektedir (Şekil 1).
Şekil 1- Aile Hekimliği Avrupa Tanımı. (2023 Revision of the Definition of General Practice/Family Medicine, erişim tarihi 12.08.2023)
WONCA ağacı temsilinde aile hekimliğinin 3 "temel kaya"sı bulunmaktadır: bunlar "tek sağlık, "gezegen sağlığı" ve "sürdürülebilirlik"tir.
“Tek sağlık” kavramı, insan, hayvan ve çevre sağlığı arasındaki ilişkilerin yanı sıra zoonotik hastalıkların ortaya çıkışı, iklim değişikliği etkileri ve insan-hayvan ilişkisi gibi sağlık sorunlarını ele almak için disiplinler arası iletişim ve işbirliği gerektiren, gelişmekte olan bir kavramdır. Hızlı küresel nüfus artışı ve hareketliliği, tarımsal yoğunlaşma ve hızlanan iklim değişikliğinin etkileri, gezegenin sınırlarını zorlayan sürdürülebilirlik ve toplum ve bireysel düzeyde yeni çevresel sağlık tehditlerine neden olan biyoçeşitlilik ve ekosistemleri etkilemektedir. O yüzden tek sağlık kavramının biyopsikososyal yaklaşımla entegre edilmesi ve tıp eğitimine sokulmasının zamanı gelmiştir.
Gezegen sağlığı; insanların sağlığı ve insan sağlığına bağlı olan su, hava ve toprak gibi doğal sistemlerin sağlığı olarak tanımlanır; ayrıca bitki yaşamı, gıda ve enerji sistemlerini içerir.
Sürdürülebilirlik; ekosistem, su, havanın korunması, kaynakların doğru tüketimini ifade eder.
Çekirdek yeterlilikler, aile hekimliğini teorik olarak ifade eden bir tümcedir ancak bu yeterliliklerin kazanılması bunların günlük performansta yeterli şartta uygulanabileceği anlamına gelmeyebilir. Yeterlilik, aile hekimliği uzmanının ardışık somut olarak gözlenen görevleri gerçek iş ortamından bağımsız olarak başarıyla yapabilme yetisidir.
Aile hekimliğinin çekirdek yeterliliklerinin temelleri olarak 3 temel özellik bulunmaktadır: tutum, bilim ve bağlam. Bu temel özellikler aile hekimliği uzmanları arasındaki dayanışmanın etkisiyle sorunlar kolayca aşılabilirse de bu yeterlilikler tüm tıp branşlarında da önemlidir.
Tutum; hekimin mesleki kabiliyeti, etik değerleriyle davranışlarını içerir. Hekim kendi mesleki kabiliyetlerinin ve kıymetlerinin farkına varır ayrıca iş ve özel yaşamı arasındaki profesyonel dengeyi sağlamaya çalışır.
Bilim; eleştiri, araştırmaya dayalı çalışma, devamlı öğrenme, bakımın kalitesini bu şekilde arttırmayı hedeflemektir. Hekim, epidemiyoloji, fizyopatoloji, semptomdan teşhise, tedavi, prognoz, hipotez kurma, problem çözme yeteneğini geliştirir. Tarama testleri hakkında bilgi sahibi olmalı, literatürü takip edip eleştirel değerlendirme, devamlı öğrenme ve kalite geliştirmeye önem vermelidir.
Bağlam; aile hekimliğinde toplum yapısı, kültür (din, dil), mali, çalışma koşulları, sosyoekonomik, coğrafik çevresel etmenler, çalışma yükü, eleman, cihaz yeterliliği, ofis hatta doktorun ev konforu bakımın kalitesine etki etmesi anlamına gelmektedir.
Aile hekimliği, sağlık inanışları, toplum, aile ve kültürel yapılardan dolayı “yüksek bağlamlı” bir disiplindir. Diğer tüm tıp dallarının çoğu “düşük bağlamlıdır” çünkü objektif gerçek, ölçülebilir kantitatif veri ve görsel tanı tetkiklerini kullanır.
Aile Hekimliğinin çekirdek yeterlilikleri: birinci basamak yönetimi, kişi merkezli bakım, özgül sorun çözme becerileri, kapsamlı yaklaşım, toplum yönelimli olma ve bütüncül (holistik) yaklaşımı içerir.
Birinci basamak yönetimi; önceden seçilmemiş problemlerle uğraşarak hastaların ilk başvurularını idare edebilme, her türlü sağlık durumlarıyla ilgilenmek, birinci basamaktaki diğer çalışan ve uzmanlarla uyumlu çalışmayı yürütmek faaliyetidir.
Kişi merkezli bakım; bakımın başlangıç noktasını fert olarak alan,hastanın hastalığı ile ilgili iç görüsünü ve rahatsızlığıyla mücadelesini arttıran bir yaklaşımdır.
Özgül sorun çözme becerileri, rahatsızlıkları toplum içindeki prevalans ve insidansa göre değerlendirme, belirsizlikle mücadele etme, gerektiğinde acil müdahelede bulunabilme, erken ve ayrımlaşmamış şekilde ortaya çıkan şartlarla mücadele, tanısal ve tedavisel girişimleri etkin ve etkili şekilde kullanmayı içerir.
Kapsamlı bakım; sağlığın ve iyiliğin arttırılması, koruma, kür, tedavi, palyasyon (semptomların hafifletilmesi) ve rehabilitasyon koordinasyonunu sağlar. Aile hekimliği uzmanları birinci basamağa başvuran hastaların %85-90’nı kendileri tedavi edebilir. Kapsamlı bakımın içinde; akut bakım, kronik hastalık bakım, koruyucu bakım, biyomedikal ve biyopsikososyal bağlam bulunur. Pek çok sayıda belirti ve patolojiyi, kişinin akut ve kronik sağlık problemleriyle birlikte idare edebilir.
Toplum yönelimli olma; aile hekimliğinin bireysel problemleri toplumun sağlık ihtiyaçları, diğer sağlık profesyonelleri ve kurumları kapsamında ele almasıdır. Aile hekimliği uzmanı, hem bireye hem de topluma karşı mesleki sorumluluğunun farkında olmalıdır.
Bütüncül (holistik) yaklaşım; kişilerin hastalıklarına sadece biyolojik temelde değil psikoloji, sosyal, kültürel ve varoluşçu yönden de bakmayı içerir. Bütüncül yaklaşımın çekirdeğini Hipokrat'ın "hastalık yoktur, hasta vardır" ilkesi oluştursa da, akademik olarak ilk defa psikiyatrist Engel tarafından 1977 yılında tanımlanmıştır. Bunun için 25 yüzyıl geçmesi gerekmiştir. Holistik yaklaşım; fiziksel, zihinsel, duygusal, sosyal, entelektüel ve ruhsal olarak bütünüyle kişiyi tanımaya çalışır. Birey, sağlık odaklı yaşam tarzı seçimleri de dahil olmak üzere sağlık kararlarında ve iyileşme süreçlerinde aktif bir katılımcıdır. Bütüncül yaklaşımın ardındaki inanış, insanlar için bütünün, onu oluşturan parçalarının toplamından daha büyük olduğunu vurgular, zihin ve ruh; bedeni etkilemektedir. Biyomedikal model, anamnez, fizik muayene ve tetkiklerle hastalık saptamaya yönelik indirgemeci yaklaşım olmakla beraber biyopsikososyal model tümevarımsal olarak (psikoloji ve sosyal durumlarını da göz önüne alarak) hastaların rahatsızlıklarını çözmeye çalışır.
Bunun dışında aile hekimliği temel ilkeleri on bir maddeyi içerir: 1) biyopsikososyal (holistik) varoluşçu yaklaşım, 2) ilk başvuru noktası olması, 3) koordinasyon ve savunuculuk, 4) sağlık ve iyiliğin teşviki, 5) akut ve kronik problemlerin çözümü, 6) ayrışmamış hastalık/organize olmamış hasta, 7) prevalans ve insidansa göre karar verme, 8) toplum sağlığından sorumlu olmak, 9) süreklilik, 10) hastayla ortak karar verme-hasta ve ortama dayalı hizmet vermek, 11) doktor-hasta ilişkisi.
a) Biyopsikososyal (holistik) varoluşçu yaklaşım: sağlık problemlerini fiziksel, psikolojik, toplumsal, kültürel ve varoluşsal boyutlarıyla ele alır. Aile hekimliği tüm bu boyutları eş anlı olarak ele alır ve hepsine gerekli önemi verir. Bu yaklaşım rahatsızlığa bakışı ve hastalık kalıplarını değiştirir.
b) Sağlık sisteminin ilk başvuru noktası: başvuranlara açık ve sınırsız bir başvuru imkanı verir. "Açık" sözcüğü kişilerin aile hekimliğine gelmesinde herhangi bir engelin olmaması, "sınırsız" sözcüğü; yaş, cinsiyet veya bireyin diğer özelliklerine bakılmaksızın tüm sağlık problemleriyle ilgilenildiği yer anlamındadır.
c) Koordinasyon ve savunuculuk: Kişilere sunulan tedaviyi eş güdüm içinde yöneterek diğer dallarla işbirliği kurarak, gerektiğinde hasta için savunuculuk göstererek diğer uzmanlarla olan bağlantıyı sağlar. Aile hekimliğindeki koordinasyon sağlık hizmetlerinin masraflarını azalttığı gibi uygun uzmanla da hastayı buluşturmayı sağlar. Değişik bakım sağlayıcılarının birleşimiyle, bilginin elverişli dağılımı ve sağaltımların düzenlenmesi koordinasyon ekibince sağlanır. Savunuculuk disiplinin anahtar rollerinden biri olup hastaları gereksiz tarama, test, tedaviden uzak tutmak olduğu kadar sağlık sisteminin karmaşıklıklarında da onlara kılavuzluk etmektir. Hekim, hastanın tüm sağlık konularında ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle ilişkilerinde, sorumluluğunu aldıkları kişilerin yanındadır.
d) Sağlık ve iyiliğin teşviki: aile hekimi, uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir. Hastaya uygulanacak tüm girişimler kanıta dayalı olmalıdır. Girişimler bireyin yaş ve cinsiyetine uygun olmak durumundadır.
e) Akut ve kronik problemlerin çözümü: aile hekimi akut ve kronik sağlık sorunları birlikte yürütür. Buna kapsamlı bakım denir. Aile hekimliği uzmanı; hastanın tüm şikayetleriyle ilgilenir, sadece o anki rahatsızlığını tedavi etmez, yaşla birlikte artan pek çok rahatsızlıklarıyla da ilgilenmek durumundadır. Birden fazla soruyu aynı anda cevaplamak, problemleri hem hastanın hem de doktorun önceliklerini dikkate alarak hiyerarşik bir düzende çözmeyi gerektirir.
f) Ayrışmamış hastalık/organize olmamış hasta: oluşumunun erken safhasında ve ayrışmamış (daha önce herhangi bir tanı konmamış) veacil girişim gerektirebilen hastalıkların idaresini sağlar. Hasta sıklıkla bulguların erken evresinde gelir ve bu esnada tanı koymak güçtür. Bu durum, hasta adına alınacak kararların sınırlı bilgilerle gerçekleşmesi, fizik bakı ve testlerin kestirim değerinin daha düşük olmasını ifade eder. İyi bilinen hastalıkların bulguları bilinse de, nonspesifik veya özdeş bulguları olan hastalıklarda sorun çıkar, bu durumda risk yönetimi branşımızın anahtar özelliği olarak karşımıza çıkar. Ani gelişebilecek bir durum dışlandıktan sonra, gözlemlemek veya yeniden kontrol etmek uygun olabilir. "Organize olmamış hasta", sorunlarını önem sırasına göre sıralayamamaktadır ve kafası karışık endişe içinde gelir, aile hekimi tarafından problemleri hastalıklarla ilişkilendirilerek organize edilir.
g) Prevalans ve insidansa göre karar verme: rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans (risk altındaki nüfusta hastalığa sahip eski ve yeni olguların sayısı) ve insidansına (belirli bir nüfusta belirli bir zaman dilimi içerisinde belirli bir hastalık veya hastalıkların yeni olgularının sayısı) göre özgül bir karar verme süreci vardır.
h) Toplum sağlığından sorumlu: Aile hekiminin topluma karşı özelbir sağlık sorumluluğu vardır. Hastalıklardan korunmayı aşı ve tarama testleri ile sağlamak en önemli görevidir.
i) Süreklilik: aile hekimliğinde Hennen’e göre bakımın sürekliliği dört boyutludur: kronolojik, coğrafi, disiplinler arası ve kişilerarası süreklilik. Kronolojik boyut prekonsepsiyondan ölüm sonrası aile fertlerinin yasına kadar sürer. Coğrafik süreklilikte hasta sıklıkla aynı merkezde tedavi görür, mekan değişikliklerinin olması sorun teşkil etmektedir. Kişilerarası boyut, hastayla güven oluşturma ve güvenilir bir ilişki sağlamak, ailenin bir üyesi hasta olduğunda diğer aile üyeleriyle gerekli bağlantıları kurmak, disiplinlerarası süreklilik diğer branşlarla sevk ve konsültasyonu sağlamaktır. Süreklilik, hasta hekim memnuniyetini, hizmetin kalitesini arttırır, maliyetleri düşürür.
j) Hastayla ortak karar verme-hasta ve ortama dayalı olma: aile hekimliğinde işleyişin başlangıcı hastadır. Hastanın hastalığıyla ilgili iç görüsü, başa çıkma becerisi tedavi kadar önem taşır. İnanış, korku, beklenti ve ihtiyaçları olan hastayla ortak noktada buluşmak gerekir. Birey, sağlık odaklı yaşam tarzı seçimleri, sağlık kararlarında ve iyileşme süreçlerinde aktif olarak katılımcı olmalıdır.
k) Hekim-hasta ilişkisi: aile hekiminin kendine has hasta görüşmesi vardır, etkili hasta-hekim ilişkisinin zamanla gelişerek kurulmasına dayanır. Hastayı ayakta karşılamak, 90°’lik oturma açısının ve uzaklığının olmasının ”aynı taraftayız” vurgusu, gerektiğinde açık veya kapalı uçlu soru sormak, sıcak ve kibar davranmak, beklenti ve kaygıları anlamaya çalışmak, yüreklendirmek ve empati kurmak, problemi çözmek, ortak karar almak, hastanın kaygısını arttıracak, güven duygusunu azaltacak davranışlardan uzak durmak, hastaya tıbbi terim kullanmadan hastalığıyla ilgili anlatacaklarımızı uygun dille anlatmak, tıbbi kayıtlara önem vermek önemli görüşme ipuçlarıdır. Hastayla hekim arasındaki ilişkinin varlığı bir önceki görüşmesindeki zeminin üstüne kurularak devam eder. Aile hekiminin iletişim becerisine dayanarak bu ilişki tedaviye katkı sağlar hatta kendi başına iyileştirici özellik kazanır.
Bugün aile hekimliği uzmanlığı, genç bir disiplin olması, toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamada getirdiği yeni anlayış ve dinamizm, kaliteli hizmet sunmaya inanç, bu uğurda geleceklerini ortaya koyan yetişmiş akademik kadrosu, deneyimi ile ülkemizin sağlığının geleceğinin güvencesi olacaktır.
KAYNAKLAR
1)Rakel R. Aile Hekimi. Çev. Dağdeviren HN. Rakel Aile Hekimliği 9. Baskı. Rakel R, Rakel DP, Eds. Saatçı E, Çev.Ed. Elsevier-Güneş Tıp kitabevleri Ankara, 2019. 3-16.
2)The origins of family medicine. McWhinney IR, Freeman T, Eds. Oxford New York 2009: 3-12.
3)Principles of Family Medicine. McWhinney IR, Freeman T, Eds. Oxford:New York 2009 13-29.
4)WONCA Europe Aile Hekimliği Avrupa Tanımı. https://www.woncaeurope.org/resources/view/the-european-definition-of-general-practice-family-medicine-wonca-europe-2023-edition(erişim tarihi:12.08.2023)
5)Hennen BK. Continuity of care in family practice. Part 1: dimensions of continuity. J Fam Pract. 1975 Oct;2(5):371-2. PMID: 1206365.
