Uzun yıllar boyunca karın içi organlardan gelişip karın zarına yayılan kanserler, tıp dünyasında “yapılacak fazla bir şey yok” başlığı altında ele alındı. Bu tablo, çoğu zaman yalnızca palyatif yaklaşımlarla yetinilen, hastaya umut vermekte zorlanan bir alan olarak kabul edildi.
Ancak tıp durağan değildir. Özellikle son 30 yılda cerrahi teknikler, onkolojik bilgi birikimi ve kemoterapi uygulamalarındaki gelişmeler, bu karamsar bakışı önemli ölçüde değiştirdi. Bugün, seçilmiş hasta gruplarında karın zarı metastazlarının kontrol altına alınabildiğini, hatta bazı hastalarda tam yanıtın mümkün olabildiğini biliyoruz.
Bu dönüşümün merkezinde iki kavram yer alıyor: sitoredüktif cerrahi ve Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi (HİPEK).
⸻
Sitoredüktif Cerrahi ve HİPEK Nedir?
Sitoredüktif cerrahi, karın içinde gözle görülebilen tümörlü dokuların mümkün olan en büyük kısmının cerrahi olarak çıkarılmasını amaçlayan bir yaklaşımdır. “Sitoredüksiyon” kelimesi, tümör yükünü azaltmak anlamına gelir. Amaç, kanser hücrelerinin cerrahi olarak erişilebilen kısmını neredeyse tamamen temizlemektir.
HİPEK ise bu cerrahinin hemen ardından, karın boşluğuna 41–43 derece arasında ısıtılmış kemoterapi ilacının verilmesi işlemidir. Isıtılmış kemoterapi sıvısı, karın içinde belirli bir süre dolaştırılır ve ardından dışarı alınır. Bu yöntem, cerrahiyle görülemeyen mikroskobik kanser hücrelerini hedefler.
Bu iki yöntemin birlikte uygulanması, modern onkolojik cerrahinin en kapsamlı ve en iddialı tedavi yaklaşımlarından birini oluşturur.
⸻
Tarihsel Arka Plan: Bir Fikrin Olgunlaşması
Karın içi yayılım gösteren kanserlerde tümör yükünü azaltmanın faydalı olabileceği düşüncesi, 20. yüzyılın ortalarında özellikle yumurtalık kanseri üzerinden gündeme geldi.
1960’lı ve 1970’li yıllarda “maksimal debulking” yaklaşımı benimsendi; tümör ne kadar küçültülürse, sistemik tedavilerin o kadar etkili olduğu gösterildi.
1980’li yıllarda bu yaklaşım, peritoneal yüzey malignitelerine doğru genişledi. Aynı dönemde, karın içine kemoterapi verilmesi fikri ve ısının kemoterapinin etkinliğini artırabileceği bilgisi deneysel olarak ortaya kondu.
Bu iki yaklaşımı birleştiren isimlerden biri olan Dr. Paul Sugarbaker, sitoredüktif cerrahi ve HİPEK’i bütüncül bir tedavi modeli haline getirdi. Bugün kullandığımız modern SRC + HİPEK konsepti, bu çalışmaların ürünüdür.
⸻
Neden Birlikte Uygulanırlar?
Bu iki yöntemin birlikte uygulanmasının temel nedeni nettir:
• Cerrahi, karın içindeki büyük ve görülebilen tümörleri temizler.
• HİPEK, geride kalması muhtemel mikroskobik hücreleri hedefler.
• Isı, kemoterapi ilacının etkisini artırır ve ilacın sistemik dolaşıma sınırlı geçmesini sağlar.
Böylece tedavi, doğrudan hastalığın yoğunlaştığı alana yöneltilmiş olur.
⸻
Hangi Kanserlerde Kullanılır?
Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK, her kanser türü ve her hasta için uygun değildir. Ancak doğru seçilmiş olgularda önemli bir tedavi seçeneği sunar.
En sık kullanıldığı alanlar şunlardır:
• Yumurtalık (over) kanseri
• Kolorektal (kalın bağırsak ve rektum) kanserleri
• Mide kanseri (sınırlı periton tutulumu olan seçilmiş hastalarda)
• Psödomiksoma peritonei (çoğunlukla apendiks kaynaklı)
• Peritoneal mezotelyoma
• Apendiks kanserleri, özellikle müköz tipler
Pankreas, safra yolları ve rahim kanserlerinde ise HİPEK daha sınırlı ve deneysel düzeyde değerlendirilmektedir.
⸻
Kimler İçin Uygun Değildir?
Bu tedavi her ne kadar umut verici olsa da, herkese uygulanamaz.
Genellikle şu durumlarda önerilmez:
• Karın dışı yaygın metastaz varlığı (akciğer, kemik, beyin gibi)
• Tümör yükünün cerrahiyle tamamen temizlenemeyecek kadar fazla olması
• Hayati damar ve yapılara yayılım
• İleri yaşla birlikte ağır kalp, akciğer veya böbrek hastalıkları
• Genel durumu büyük bir cerrahiyi kaldıramayacak hastalar
Uygunluk mutlaka multidisipliner onkoloji konseyleri tarafından değerlendirilmelidir.
⸻
Avantajları ve Riskleri
Olası Avantajlar
• Karın içi tümör yükünün belirgin şekilde azaltılması
• Kemoterapinin doğrudan hedef alana verilmesiyle yüksek lokal etki
• Bazı kanser türlerinde yaşam süresinin uzaması
• Seçilmiş hastalarda hastalığın tekrar riskinin azalması
• Nadir de olsa tam kontrol, yani kür şansı
Riskler ve Dezavantajlar
SRC + HİPEK, 6–12 saat sürebilen, büyük ve ağır bir ameliyattır.
Kanama, enfeksiyon, bağırsak kaçağı, geçici ya da kalıcı stoma ihtiyacı gibi cerrahi riskler barındırır.
HİPEK’e bağlı olarak böbrek fonksiyon bozukluğu, kemik iliği baskılanması, bulantı ve uzun iyileşme süresi görülebilir.
Bu nedenle bu işlemler, yalnızca deneyimli merkezlerde ve ekiplerle yapılmalıdır.
⸻
Sonuç: Çaresizlik Yerini Seçici Umuda Bırakıyor
Karın içi tümörlerin karın zarına yayılımı, geçmişte neredeyse mutlak bir çaresizlik olarak görülüyordu. Bugün ise bu tablo, doğru hasta seçimiyle ciddi bir tedavi seçeneğine dönüşmüş durumda.
Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK, artık hem dünyada hem de ülkemizde kabul gören, seçilmiş hasta gruplarında başarıyla uygulanan bir yöntemdir.
Karın zarı yayılımı ne kadar erken saptanır ve kullanılan kemoterapi ajanları ne kadar geliştirilirse, bu tedaviden fayda görebilecek hasta sayısı da o kadar artacaktır.
Tıp, bazen her soruya yanıt veremez; ama doğru zamanda, doğru hastaya, doğru yöntemi sunabildiğinde “çaresizlik” dediğimiz alanlar daralmaya başlar.
